Grossesse et rubéole
Définition
La rubéole, affection appelée également rubelle ou roséole épidémique qui est due à une infection par le virus de la rubéole, durant la grossesse est devenue très rare. Environ 95 % des femmes enceintes en France sont actuellement immunisées. Le risque majeur est bien entendu une atteinte de l' embryon et le risque dépend du stade de l'organogénèse (formation des organes) au moment de la transmission du virus.
Le virus de la rubéole est un virus à ARN qui se transmet par voie respiratoire. Son incubation est de 7 à 18 jours et un sujet atteinte est contagieux 8 jours avant l'éruption et pendant dix jours. La rubéole est une affection infectieuse de l'hiver et du printemps due à un virus du genre rubivirus (de la famille des togaviridae) entraînant une éruption. Elle atteint essentiellement l'enfant et l'adolescent et est grave lorsqu'elle atteint la femme enceinte (non immunisée) pendant les quatre premiers mois de la grossesse : en effet, elle est susceptible d'entraîner des malformations chez le fœtus. La rubéole survient une seule fois, grâce à l' immunité durable qui est conférée par le virus.
La contamination élevée de la rubéole se fait par l'intermédiaire de gouttelettes en suspension dans l'air, qui pénètrent dans les voies respiratoires et entraînent l'apparition des symptômes.
L'éruption typique de la rubéole se voit de moins en moins. Les formes dites atypiques de la maladie (c'est-à-dire ne comportant pas d'éruption cutanée) sont actuellement les plus fréquentes.
L'incubation, généralement silencieuse (absence de symptôme), dure environ deux semaines.
La période d'invasion (c'est-à-dire le début des premiers signes) est caractérisée par la survenue de :
Fièvre légère.
Toux.
Pharyngite banale.
Au troisième jour apparaîssent :
Un gonflement des ganglions lymphatiques au niveau du cou (parfois inapparents) et sous l'occiput (à la base du crâne)
Une éruption cutanée sous forme de petites taches de coloration rosée, à peine surélevées débute au visage 1 à 2 jours après la fièvre initiale
L'éruption s'étend en quelques heures à l'ensemble du corps (thorax, membres supérieurs essentiellement) et dure de 2 à 5 jours, puis s'efface sans séquelles
Parfois, une forme d'éruption ressemblant à la scarlatine (la peau apparaît totalement rouge)
Une angine légère (parfois inapparente)
La maladie ne doit pas être confondue (diagnostic différentiel) avec :
La rougeole (l'évolution est plus longue).
Une mononucléose infectieuse (le laboratoire fait la différence).
La scarlatine (présence d'une angine associée à des symptômes plus graves et une chute de lambeaux de peau : desquamation).
La rubéole se manifestent biologiquement par une ascension des immunoglobulines IgG. (immunoglobulines G) et quelquefois un taux faible d'IgG M).
Retentissement sur le fœtus
Celui-ci survient généralement lors d'une primo-infection (première infection) de la maman. Le risque est variable pendant la grossesse. En effet il est négligeable juste après la fécondation jusqu'au onzième jour d'aménorrhée (absence de règles). Ce risque atteint 90 % jusqu'à 11 semaines d'aménorrhée. Puis le risque passe à 25 % à la fin du deuxième trimestre à savoir entre 23 et 24 semaines d'aménorrhée. Ensuite ils augmentent à la fin du troisième trimestre pour atteindre 100 %.
La gravité est plus ou moins importante selon le stade l'organogenèse (formation des organes).
Surveillance de la grossesse
Quand une femme n'a pas d'anticorps c'est-à-dire qu'elle est séronégative indiquant qu'elle a eu une infection par la rubéole, la sérologie rubéolique (recherche d'anticorps spécifiques de la rubéole) doit être mensuelle au moins jusqu'au quatrième mois.
Quand il existe le risque de transmission de la rubéole (contage) le premier prélèvement sera effectué dans les dix jours suivant celui-ci. En cas d'éruption (apparition de boutons) ce prélèvement doit être fait dans les 48 heures. La recherche d'IgM permet alors de déterminer s'il il y a récemment infection ou non.
Lors du premier prélèvement si les IgG sont positifs cela prouve que la rubéole avait été contractée anciennement. Si les 6 IgG sont négatifs il est alors nécessaire d'effectuer un deuxième prélèvement et ceci à 3 semaines.
La preuve d'une absence de contamination est apportée par le deuxième prélèvement des IgG qui est négatif. À partir de là il est nécessaire de réaliser un dosage des immunoglobulines tous les mois et après l'accouchement il est nécessaire de réaliser une vaccination.
Quand les IgG sont positifs les IgM spécifiques sont également positives on a alors la preuve de la contamination par la rubéole de la femme enceinte.
Traitement
Avant douze semaines d'aménorrhée il est nécessaire d'attendre 18 semaines d'aménorrhée avant d'effectuer une amniocentèse. Ce prélèvement indolore et très rapide à travers la paroi de l'abdomen et de l'utérus permet d'obtenir quelques millilitres de liquide amniotique (20 cm3 du liquide dans lequel se trouve le bébé à l'intérieur de l'utérus de la mère). Il se fait sous surveillance échographique, sans anesthésie, en utilisant une grosse aiguille montée sur une seringue.
L'amniocentèse permet de rechercher l'ARN du virus de la rubéole par PCR dans le liquide amniotique du fœtus. La PCR permet d'augmenter en laboratoire le nombre des copies d'une séquence d'ADN par duplication. Autrement dit cette technique, permet en faisant intervenir une enzyme particulière l'ADN polymérase, d'augmenter la quantité d'ADN et plus précisément le gène ou le fragment de gène qui provient du prélèvement que l'on désire étudier en laboratoire.
Il est possible de proposer à la patiente la réalisation une interruption médicale de grossesse d'emblée étant donné le risque important et la sévérité des malformations fœtales. Selon ces antécédents personnels (difficulté à avoir une deuxième grossesse etc.) la femme enceinte risque de refuser cette alternative.
Entre 12 et 17 semaines aménorrhée il est nécessaire de faire une recherche systématique d'ARN du virus de la rubéole. Après les 17 semaines d'aménorrhée le risque de malformations du fœtus étant nulle, une simple surveillance avec échographie une fois par mois est nécessaire. À partir de cet instant s'il apparaît à l'échographie une anomalie au cours du deuxième trimestre telles qu'une :
Microphtalmie (petite taille du globe oculaire).
Cataracte (opacification du cristallin).
Microcéphalie (petite taille du crâne).
Alors une amniocentèse ou une ponction de sang du fœtus est nécessaire.
Prévention
La vaccination comporte l'association de plusieurs vaccins : rubéole, oreillons, rougeole (R.O.R.) administrés entre 12 et 15 mois environ, mais également aux adolescentes n'ayant pas eu la rubéole (non immunisées).
La vaccination des femmes en âge de procréer est également conseillée, en mettant en place une contraception efficace un mois avant et deux mois après la vaccination (effet tératogène : malformations du fœtus)
La vaccination est contre-indiquée chez la femme enceinte.
L'immunité (la protection contre le virus) due au vaccin dure environ 3 ans, mais peut entraîner quelques arthralgies (environ un mois après la vaccination).
Les points les plus importants à retenir :
La rubéole est une maladie, redoutable, liée à une infection par un virus. Cette maladie survient essentiellement au cours du premier trimestre de la grossesse.
La quasi-totalité des femmes sont immunisés contre la rubéole d'une part parce qu'elles ont déjà eu la maladie et d'autre part parce qu'elles ont été vaccinées.
Durant la grossesse la rubéole se manifeste avant tout par une douleur à la gorge. Ensuite on constate l'apparition d'une éruption de boutons parfois prévisibles.
Chez un petit pourcentage, soit environ 10 %, certaines femmes devront surveiller leur immunité à travers leur sérologie (en dosant certains anticorps : les IgG et les IgM dans le sang) tout le mois au cours des six premiers mois.
Il est nécessaire d'effectuer des examens de sang qui vont permettre de savoir si certains anticorps sont présents ou pas.
Un très petit nombre de femmes, soit à peu près 8 à 10 %, ne sont pas immunisés contre la rubéole.
La contamination peut se faire par des enfants dans le milieu scolaire, il faut donc faire attention. Il est nécessaire de prescrire le vaccin contre la rubéole avant la puberté.
