Infections néonatales

Infections néonatales


[?] Qu'est-ce que c'est ?

L'infection néonatale est une cause majeure de morbidité et de mortalité. Elle intéresse plus de 1% des naissances et 10 à 15% des nouveau-nés admis dans une unité de soins intensifs.

On distingue arbitrairement plusieurs étapes chronologiques au sein des infections néonatales. Pendant toute la vie intra-utérine, l'embryon puis le foetus risquent d'être atteints par différents agents infectieux portés par la mère bactéries, virus ou parasites. On parle d'"embryo-foetopathies".

Au cours de la période périnatale, les infections bactériennes sont fréquentes et graves ce sont les infections anténatales et pernatales (pendant l’accouchement).

Après la naissance, le nouveau-né à terme et a fortiori le prématuré sont très vulnérables à l'infection (germes de la mère et de l'entourage) et une hygiène rigoureuse est indispensable pour éviter cette infection post-natale.

Rôle des anticorps

Il existe plusieurs variétés d'immunoglobulines (Ig) ou anticorps les IgG, les IgM et les IgA.

Seules les IgG de la mère traversent le placenta et se retrouvent dans le sang du foetus puis du nouveau-né. Elles ont un rôle majeur contre l'infection car elles représentent la majorité des anticorps antibactériens et antiviraux.

Les IgM maternelles sont de trop grosses molécules pour traverser le placenta. Le foetus en fabrique très peu et, à la naissance, le nouveau-né normal n'en possède qu'un taux très faible.

Si le foetus a été infecté, il a élaboré in utero des IgM qui sont donc ses propres anticorps de défense contre l'infection. A la naissance, le dosage des IgM de l'enfant permettra, lorsque le taux est élevé, de faire le diagnostic d'infection périnatale.

Les IgA de la mère ne traversent pas le placenta. Le foetus en synthétise très peu, qu'il soit infecté ou non.

Si le dosage des IgA chez un nouveau-né montre des chiffres importants, c'est qu'il y a eu transfusion materno-foetale, donc que le sang de la mère s'est mélangé au sang de l'enfant à l'occasion par exemple de manoeuvres obstétricales hémorragiques.

Cette transfusion materno-foetale est également responsable du passage des IgM de la mère dans le sang de l'enfant.

Ainsi, devant un taux élevé d'IgM chez un nouveau-né, il faudra faire une différence entre une infection et une transfusion. Le dosage simultané des IgA le permet : absents, ils certifient l'infection ; élevés, ils prouvent la transfusion.

Différences entre embryopathies et foetopathies

On distingue trois périodes dans le développement de l'oeuf humain à partir de la fécondation.

Au cours des vingt premiers jours se produit une multiplication intense de cellules indifférenciées. Toute agression sérieuse entraîne la mort de l'oeuf.

Les trois premiers mois correspondent à la différenciation des tissus et des organes c'est l'embryogénèse. Une infection à ce stade peut déterminer la mort de l'embryon ou de multiples malformations. Les différents organes se forment selon un programme chronologique pré-établi et toujours identique. Selon la date de l'infection, la malformation concernera tel ou tel organe qui était en train de se constituer lorsque l'infection est survenue. Ce sont les "embryopathies".

Les six derniers mois de la grossesse correspondent à la croissance de l'embryon qui est devenu foetus. Les infections à ce stade entraînent une "foetopathie".

Différentes circonstances font évoquer une embryo-foetopathie chez un nouveau-né.

C'est le cas notamment devant une dysmaturité inexpliquée, devant une malformation viscérale ou devant un tableau de septicémie néo-natale qui associe de façon variable plusieurs éléments :

Une altération de l'état général avec teint gris, pâleur, ictère précoce ou prolongé, oedèmes ou sclérème, hypothermie ou fièvre ;
Une augmentation de volume du foie et de la rate (hépatosplénomégalie)
Des signes cutanés purpura, érythème, bulles...
Des troubles respiratoires apnées, polypnée d'acidose...
Des troubles digestifs refus de boire, vomissements, diarrhée, météorisme abdominal, stagnation de la courbe pondérale...
Des troubles du comportement geignements continus...
Des troubles neurologiques gesticulation pauvre, enfant trop endormi ou au contraire hyper-excitable, asymétrie ou disparition d'un réflexe archaïque, convulsions, anomalies du tonus etc...
En pratique, tout nouveau-né qui va mal est suspect d'infection néonatale jusqu'à preuve du contraire.

Dans tous ces cas, la découverte d'un taux élevé d'IgM chez l'enfant est un argument diagnostique majeur. Des examens spécifiques à chaque maladie peuvent ensuite être pratiqués.

Infections microbiennes du nouveau-né

La contamination ante-natale du foetus peut se faire par voie hématogène par l'intermédiaire du cordon et du placenta ou surtout par voie ascendante à travers le col de l'utérus.

L'infection bactérienne peut provoquer la mort in utero ou l'accouchement prématuré. Les signes cliniques d'infection sont très précoces chez le nouveau-né.

La contamination per-natale peut se produire en cas de rupture prématurée de la poche des eaux facilitant l'infection du liquide amniotique par les germes vaginaux, ou au moment du passage dans la filière génitale infectée. Le nouveau-né est contaminé par déglutition ou inhalation des germes et les manifestations cliniques apparaissent quelques heures ou quelques jours après la naissance.

Parmi les germes les plus souvent en cause, on peut citer le streptocoque D, le colibacille, le staphylocoque, l'agent de la listériose, le gonocoque etc...

[?] Diagnostic

Il doit être précoce afin de faire débuter rapidement un traitement efficace. Il repose sur l'interrogatoire de la mère et de la sage-femme, l'examen clinique et certains examens complémentaires. Les notions suivantes doivent être recherchées par le médecin lors de l'entretien avec la mère : une infection urinaire (cystite, pyélonéphrite...), une infection vaginale (pertes ou leucorrhées), une infection respiratoire (état grippal), un état fébrile inexpliqué avec des douleurs lombaires, une tentative d’avortement.

L'histoire de l'accouchement doit être minutieusement reconstituée afin de rechercher les éléments évocateurs d'infection :

- Une rupture de la poche des eaux plus de 12 heures avant l'expulsion ;
- Un liquide amniotique teinté d'emblée ou d'odeur fétide ;
- Un travail long et difficile ;
- Une réanimation du nouveau-né dans des conditions d'asepsie douteuse ;
- Une fièvre chez la mère pendant ou après l'accouchement ;
- Un aspect pathologique du placenta, du cordon ou des membranes.

Le pédiatre recherche les signes de septicémie néonatale. En pratique, tout nouveau-né qui va mal est suspect d'infection.

[?] Examens et analyses complémentaires

Ils sont importants.

La numération formule sanguine peut orienter utilement le diagnostic lorsqu'il existe une anémie, une hyperleucocytose ou encore une thrombopénie (= taux de plaquettes inférieur à 100 000/mm3).

L'étude de la coagulation sanguine apporte des éléments de valeur lorsque la fibrine est augmentée ou lorsqu'existent des signes de coagulation intravasculaire disséminée (C.I.V.D.). Un taux élevé de bilirubine conjuguée, une hypoglycémie, une acidose récidivante sont des arguments supplémentaires.

La radiographie pulmonaire peut montrer des signes d'infection.

La ponction lombaire est systématique chez le nouveau-né qui va mal.

La découverte du germe responsable est le but principal des investigations. On le recherche chez la mère dans le sang, les urines, les voies génitales et le placenta. Chez le nouveau-né, un frottis sur le liquide d'aspiration gastrique peut être très utile en montrant les germes à l'examen direct au microscope. On pratique également des prélèvements bactériologiques sur la peau, dans le nez, les yeux, les oreilles, la trachée, le rectum. Hémocultures et examen cytobactériologique des urines (E.C.B.U.) sont systématiques. Pour certains germes, des techniques modernes peuvent mettre en évidence des antigènes solubles dans le sérum et les urines.

[?] Traitement

Il est urgent car une infection peut tuer un nouveau-né en quelques heures. On le débute tout de suite après les prélèvements bactériologiques sans en attendre les résultats. Il vaut mieux traiter à tort que traiter trop tard. Le traitement fait appel aux associations de 3 antibiotiques à large spectre, par voie intraveineuse, en association bactéricide. Sa durée est de 2 à 4 semaines en fonction de l'évolution. L'antibiogramme et l'étude du pouvoir bactéricide permettent d'adapter au mieux le traitement ensuite en fonction des germes identifiés par le laboratoire.

A ce traitement antibiotique, il faut ajouter la rééquilibration hydro-électrolytique et calorique, le maintien de l'équilibre thermique en couveuse, le maintien d'une bonne hémodynamique et d'une fonction respiratoire correcte, le traitement éventuel de convulsions ou d'un ictère, l'exsanguinotransfusion en cas de thrombopénie importante, de C.I.V.D. ou d'ictère nucléaire.

Si, après avoir débuté un traitement antibiotique, les prélèvements bactériologiques et l'évolution prouvent l'absence d'infection, celui-ci est arrêté. Ce traitement aura été inutile mais sans danger. L'attitude inverse aurait pu tuer l'enfant en cas d'infection.

Le pronostic est fonction de l'ancienneté de l'infection, de la précocité du diagnostic et du traitement, de la sensibilité des germes aux antibiotiques, de la sévérité du tableau clinique et des complications éventuelles (hémorragies cérébro-méningées, pneumothorax, C.I.V.D.).

La listériose du nouveau-né

La listeriose est due au bacille listeria monocytogenes . Cette maladie est de plus en plus fréquente. Le nouveau-né peut se contaminer par voie hématogène transplacentaire, par contamination amniotique ascendante à partir du col utérin après rupture prématurée des membranes, par infection placentaire locale d'origine endométriale, par contamination durant l'accouchement, enfin par contamination post-natale par contact avec un nourrisson infecté.

Le germe ne traverse pas le placenta avant le 5° mois de grossesse et par conséquent ne provoque pas d'embryopathie. Après le 5° mois, la listériose se manifeste par une septicémie qui atteint le foetus ou le nouveau-né. Lorsque la contamination a été précoce ou massive, le foetus peut être expulsé mort, parfois macéré. La listériose serait responsable de 1,6% des avortements spontanés.

La listériose nodulaire disséminée est la plus grave forme septicémique. L'accouchement a lieu avant terme après rupture prématurée des membranes. La mère est fébrile pendant l'accouchement. Le liquide amniotique est fétide et méconial. L'enfant présente des signes de souffrance neurologique précoce (hypotonie, convulsions etc...), un teint gris et cyanosé, une détresse respiratoire, des troubles digestifs, un gros foie, une grosse rate, un écoulement nasal et oculaire, une éruption cutanée.

Le germe peut être retrouvé dans le liquide céphalo-rachidien, les hémocultures et les prélèvements périphériques (nez, gorge, oreilles, yeux, estomac, placenta, méconium). L'évolution est souvent fatale malgré le traitement.

La listériose peut aussi se manifester après quelques jours de latence par une méningite néo-natale.

Il existe des formes atténuées où tout se résume à une banale conjonctivite, une augmentation de volume du foie et/ou de la rate ou un purpura. Des formes inapparentes sont très fréquentes.

Les infections bactériennes post-natales

Le nouveau-né sain à la naissance est susceptible d'être infecté après sa naissance si les règles d'hygiène ne sont pas respectées. Les sources d'infection sont diverses.

Une septicémie avec localisations suppurées méningées, respiratoires, rénales ou articulaires est possible à partir d'un cathéter ou d'un matériel de perfusion. Les manoeuvres de réanimation sont une source importante de contamination. L'alimentation par gavage et les biberons peuvent provoquer des infections par voie digestive. Les mains du personnel de maternité peuvent être contaminées par le contact avec d'autres nourrissons, le linge, les lavabos, les vêtements, le matériel etc...

Les germes en cause sont souvent des germes Gram négatif colibacilles, pyocyaniques, proteus, salmonelles, klebsielles etc...

Les septicémies bactériennes

Le tableau est assez univoque : altération de l'état général, teint gris, pâleur, ictère précoce, gros foie, grosse rate, éruption cutanée, troubles respiratoires, troubles digestifs, ballonnement abdominal, chute de poids, troubles neurologiques etc.

Les méningites purulentes néonatales

Les signes peuvent être discrets et le diagnostic risque d'être tardif : clonies (secousses musculaires) localisées, enfant trop endormi ou trop irritable, geignements continus ou cris plaintifs, anomalie du tonus ou des réflexes archaïques, ictère précoce ou prolongé, pâleur, déshydratation inexpliquée, accès de cyanose, apnées, troubles digestifs (refus de boire, vomissements, diarrhée), hypothermie ou fièvre, nuque trop molle, fontanelle tendue etc.

En réalité, la ponction lombaire est systématique chez tout nouveau-né qui va mal car c'est la seule possibilité de faire le diagnostic précocement. Les germes les plus souvent responsables sont le streptocoque bêta-hémolytique du groupe B et le colibacille présents dans les voies génitales de la femme. Après la première semaine de vie, ce sont les staphylocoques dorés, klebsielles, enterobacter, citrobacter et pseudomonas. Seul un traitement commencé tôt laisse espérer une guérison sans séquelle.

Les séquelles sont possibles : hydrocéphalie, épilepsie, surdité, déficits visuels, retard mental, diabète insipide, puberté précoce, troubles du comportement etc.

Les infections respiratoires

Elles peuvent être latentes. Des signes de détresse respiratoire, des troubles du rythme respiratoire sont parfois évocateurs. La radiographie pulmonaire est systématique chez le nouveau-né malade et permet ainsi de faire le diagnostic.

Les péritonites

Les soins ombilicaux visent à empêcher les germes de gagner par l'ombilic le péritoine ou la circulation sanguine.

En cas de contamination par voie ombilicale, on assiste à une altération progressive de l'état général avec vomissements, ballonnement abdominal, diarrhée puis arrêt du transit. L'abdomen est bientôt gros, ferme et douloureux. L'ombilic est suintant, entouré d'une peau oedématiée et bleutée. La radiographie sans préparation de l'abdomen montre des signes évocateurs. Le traitement consiste en une aspiration gastrique continue contrôlée, une antibiothérapie massive et une équilibration hydro-électrolytique et calorique.

Chez le prématuré, l'entérocolite ulcéro-nécrotique est une hantise.

Les gastro-entérites

Elles se révèlent par des vomissements et une diarrhée. Les germes les plus fréquemment en cause sont les colibacilles, les salmonelles et les staphylocoques. Les candida albicans et les virus sont des agents infectieux également retrouvés. La coproculture est parfois utile. Le traitement fait appel aux antibiotiques intestinaux. Le risque majeur est la déshydratation. Une septicémie est possible.

Les ostéoarthrites

Elles siègent surtout au niveau de la hanche et de l'épaule. Le diagnostic est difficile et urgent. On y pense devant une inertie du membre succédant à une période de mobilité normale. La mobilisation de l'articulation est douloureuse. La radiographie montre un épaississement des parties molles et un élargissement de l'écart articulaire par rapport au côté sain. Toutes les autres articulations doivent être vérifiées. Il s'agit très souvent d'ostéomyélite propagée à l'articulation. Le diagnostic repose sur la ponction articulaire qui permet de recueillir le pus et d'identifier le germe. Le traitement est long et compliqué ; il repose sur l'immobilisation plâtrée et l'antibiothérapie majeure.

L'infection urinaire (pyélonéphrite)

Elle est dépistée par l'examen cytobactériologique urinaire. Elle révèle souvent à cet âge une malformation urinaire et impose l'échographie rénale puis la cystographie rétrograde.

[?] Traitement

Le traitement curatif de toutes ces infections repose sur l'antibiothérapie, le traitement symptomatique et les soins de nursing.

Le traitement préventif est primordial. Il se résume à l'asepsie de tous les gestes, même les plus anodins, pour tous les soins donnés au nouveau-né. En salle de travail, les manoeuvres de réanimation doivent être aseptiques. Le matériel stérile à usage unique est un progrès important à cet égard.

En maternité et dans les services hospitaliers, il faut se laver les mains avant et après chaque manipulation d'enfants, s'essuyer les mains dans des serviettes en papier jetables (les serviettes en tissu sont vite souillées), stériliser les biberons et les tétines, faire circuler dans des passages différents les objets propres et les objets sales.

Il faut se souvenir que, malgré les moyens médicaux modernes, l'infection est encore une cause majeure de mortalité chez le nouveau-né et que la prévention à l'aide de moyens simples d'hygiène est indispensable.