Césarienne et sa technique

La technique

Les incisions cutanées.

Dans la plupart des cas, l’incision est horizontale, sus-pubienne et sera cachée dès que la toison pubienne aura repoussé après le nécessaire rasage préopératoire. Ce n’est pas pour de simples raisons esthétiques qu’elle est préférée. Elle est aussi plus solide, correspondant au pli de la peau observable sur le tableau de Botticelli "La naissance de Venus", ça vous dit quelque chose ? Il peut arriver que l’incision soit verticale, en quelque sorte une fente vulvaire passagère au dessus du pubis et non en dessous. Des raisons techniques (extraction difficile de l’enfant prévue) la motivent le plus souvent. Parfois l’incision débutera au dessus de l’ombilic pour le contourner, à gauche et se terminer un peu plus bas. C’est l’incision choisie pour une césarienne corporéale.

Les incisions de l’utérus ont leurs particularités.

L’incision du corps de l’utérus était la seule pratiquée jusque dans les années 20 de ce siècle. L’abord de l’enfant est plus direct, donc plus rapide et l’extraction plus facile. C’est encore la voie d’extrême urgence choisie également si le placenta s’insère plus bas et en avant et qu’il se met à saigner abondamment. Cette incision a des défauts : la suture du muscle est plus fragile à cet endroit où il n’y a que du tissus musculaire, de plus elle est directement posée sans enfouissement par le péritoine. On préfère toute les fois que c’est possible l’incision sur le segment inférieur de l’utérus, derrière la vessie qu’on écarte après avoir ouvert le péritoine des viscères. C’est plus long, mais à cet endroit l’organe est fait essentiellement de tissus élastique qui cicatrise mieux, d’autant que le péritoine de la vessie protège le processus de l’infection éventuelle. Cette incision peut être horizontale, respectant mieux la disposition des fibres anatomiques, écartées plus que sectionnées. Mais, si la tête du fœtus, par sa taille agrandit l’ouverture les artères de part et d’autre sont menacées de déchirures . L’hémorragie est alors abondante et même parfois simultanée sur les deux côtés. L’incision verticale a d’autres inconvénients (rien n’est parfait !). Son extension mal contrôlée atteint le corps vers le haut donc sa cicatrisation plus fragile.
Personnellement, expérience faite, c’est la première, celle sur le segment inférieur, que je tente toute les fois qu’aucun empêchement n’intervient. Diverses, parfois intriquées, elles peuvent être prévues dans certains cas, mais peuvent apparaître impérieuses et urgentes à tout moment de la grossesse ou du travail d’accouchement.


Les complications de la césarienne

Elles surviennent dans 5 à 10% des cas, selon les séries, avec des gravités variables. Existent

Les complications inhérentes à toute intervention chirurgicale.

Les anesthésies générales n’ont pas une innocuité garantie : Un Ministre en a fait récemment la cruelle expérience. La rachianesthésie, expérience faite me paraît intéressante, mais, si c’est possible (délai de 20à 30 minutes nécessaire). Les autres méthodes sont moins constamment efficaces (acupuncture). Des blessures peuvent survenir d’organes en position, ou de structure pathologique : intestin bridé par une adhérence, vessie étirée sur une tête anormalement saillante ou même, ça m’est arrivé, uretére congolais fixé par une bilharziose. Les hémorragies ont été évoquées. Elles peuvent conduire à l’ablation hémostatique de l’utérus (hystérectomie) : c’est exceptionnel, d’autant qu’on peut très bien et sans inconvénient lier les deux artères utérines ! Cet organe est exceptionnel et étonnant dans ses réactions, même pour le praticien chevronné.

Les complications postopératoires sont psychologiquement les moins bien admises et supportées.

Les phlébites et le risque d’embolie mortelle peuvent être prévenus si l’éventuelle anémie est corrigée vite et suffisamment, permettant une reprise rapide de l’activité (lever précoce). Les hémorragies tardives sont spectaculaires, inquiétantes, peu prévisibles, mais heureusement rares. Elles peuvent nécessiter une nouvelle intervention d’hémostase. Les infections sont de loin la complication la plus fréquente. Les boissons prises avec parcimonie expliquent certaines d’entre elles. Parfois, c’est un germe vaginal, jusque là simplement supporté qui soudain déclenche sa virulence dans les tissus meurtris. La paroi peut même suppurer et retarder la sortie. Il est rare qu’en restent des séquelles. Il ne faut pas négliger les difficultés à trouver leur respiration de ces nouveau-nés qui n’ont pas connu les bienfaits du stress offert aux autres par Dame Nature, les obligeant à comprimer leur thorax dans le passage habituel (3% des enfants nés par césarienne avant tout début de travail).

La césarienne et la sensation de ne pas avoir

La sensation de ne pas avoir accouché perturbe beaucoup les jeunes mamans qui ont subi une césarienne

Lorsque la césarienne est programmée, la future maman est conduite « toute fraîche » au bloc opératoire pour mettre au monde son bébé. Elle n’est pas passive mais en attente, elle guette les sensations, les bruits et les minutes qui s’écoulent. Elle claque des dents et pense même avoir vu ses propres genoux s’entrechoquer avant que le champ opératoire soit dressé : il se passe des choses que sa raison ne maîtrise pas et sur lesquelles elle n’a pas moyen d’action. Son corps est livré aux mains expertes qui vont attraper son enfant mais c’est elle qui est allongée, c’est elle qui attend ce bébé et va le présenter au monde bientôt, c’est elle qui vient d’accoucher
de ce bébé, c’est évident puisque c’est elle qui l’a porté neuf mois durant !

Parfois les mamans « césariennes » rapportent aussi leur frustration de ne pas avoir « souffert » pour mettre au monde leur enfant. Cette plainte peut paraître curieuse mais elle est associée à l’effort de l’expulsion qu’elles n’ont pas connu. Pourtant la césarienne n’est pas exempte de douleur, loin s’en faut et les jours qui suivent sont très pénibles. Si les mamans-épisio ne croisent pas de mamans-césarienne dans les couloirs de la maternité, c’est parce que ces dernières sont confinées dans leur chambre. D’ailleurs, si accoucher c’est souffrir, la péridurale serait inutile.

Une femme « césarienne » sait aussi bien que toute autre femme raconter la naissance de son enfant, son accouchement, une naissance unique, un cri unique, une histoire unique pour un être unique.

Quels sont les soins post-opératoires de la cicatrice de césarienne ?


Il faut effectuer un nettoyage classique de la cicatrice et mettre un pansement stérile. Il faut également s’assurer qu’il n’y a pas d’infection, d’abcès de la paroi (rarissime à notre époque), ou d’hématome. Si il y a écoulement sérique( liquide clair), jaune, rouge, vert il serait préférable de consulter un médecin.

La présence du père


Tout comme lors de l'accouchement par voie basse, certains pères ne désirent pas être présents aux côtés de leur femme pour la naissance de leur enfant, pour des raisons qui leur sont personnelles, raisons qui sont en général respectées... Dans la même optique, il est légitime de respecter le souhait d'une maman d'être accompagnée par la personne de son choix lors de son accouchement, donc de sa césarienne.
Dans cette page, nous utilisons le terme "accompagnant" pour désigner la personne présente aux côtés de la mère, même si le plus souvent il s'agit du père. Bien entendu, vous pouvez choisir d'être accompagnée par votre mère, meilleure amie, sage-femme, doula, pendant que le père reste à la maison avec vos grands enfants… Il n'y a pas de règle en la matière.




Comment cela se passe-t-il ?

Vous entrez en salle de césarienne. Pendant qu'on vous installe sur la table d'opération, qu'on pose la sonde urinaire et qu'on vous rase, quelqu'un (votre sage-femme ou une infirmière) explique à votre accompagnant comment se préparer : blouse, charlotte, chaussons.
Votre accompagnant entre ensuite, avant le début de l'intervention, et se place à coté de votre tête.
Vous êtes donc, tous les deux, derrière le champ opératoire qui aura été installé pour vous cacher l'opération elle-même. En d'autres termes, pas plus que vous, votre accompagnant ne voit ce qui se passe (scalpel, sang, sutures, …).
Ensuite, une fois que le bébé est né, selon vos souhaits, l'accompagnant va avec votre enfant pour son premier bain (en général dans une autre pièce), ou reste avec votre enfant en peau à peau près de vous pendant qu'on vous recoud, ou encore reste près de vous pendant qu'une puéricultrice fait les premiers soins à votre enfant. A vous d'inventer la manière dont vous voulez vivre cet instant.


Pourquoi demander la présence d'un accompagnant ?



Pour le père


La première raison, et la plus évidente, pour être accompagnée du père de l'enfant, est que le père souhaite voir naître son enfant, de même qu'il l'aurait vu naître s'il était né par voie basse.
Plus spécifiquement à la césarienne, attendre dans le couloir pendant que son enfant naît peut être vécu comme un moment difficile, et ce d'autant plus qu'il s'agit d'une césarienne d'urgence suivant un accouchement pénible. En effet, le plus souvent, personne ne pense à rassurer le père resté dans le couloir, jusqu'au moment où l'enfant naît, ce qui peut être très angoissant.
En donnant le premier bain, en étant là pour les premiers instants, le père peut vivre des moments privilégiés et créer le lien avec son enfant. Il peut apprécier de se sentir utile en s'occupant de son enfant, en "prenant le relais" de la mère momentanément immobilisée.

Pour la mère

Plus généralement, la présence d'un accompagnant vous permet de vivre cette naissance devenue un geste médical dans un contexte tout de même humain et familial.
Elle peut vous aider à surmonter votre déception, s'il s'agit d'une césarienne en cours de travail.
Dans le cas d'une césarienne en cours de travail toujours, le fait de passer d'une salle d'accouchement dans une ambiance relativement calme, à une salle d'opération froide avec beaucoup plus d'intervenants qui s'affairent à vous raser, piquer, badigeonner de bétadine, est quelque chose d'assez stressant. La perspective de se faire ouvrir le ventre, lorsqu'on n'avait pas envisagé cela avant, est inquiétante. Se raccrocher à une main ou à un regard familier permet d'atténuer le choc.
En cas d'anesthésie locale, l'opération n'est pas forcément une partie de plaisir : vous pouvez avoir des nausées, des tremblements, vous pouvez sentir ce qui se passe et ne pas trouver cela agréable. Un soutien est plus qu'appréciable.

En cas d'anesthésie générale, l'accompagnant devient "la mémoire" de votre accouchement; il est le seul à pouvoir vous raconter comment votre enfant était à sa sortie, son premier cri... Cela peut également être vrai en cas d'anesthésie locale : certains produits pouvant vous rendre un peu désorientée, vos souvenirs ne seront pas forcément précis.
Bien sûr, votre gynécologue pourrait également vous raconter cette naissance, mais cela ne serait pas exactement la même chose, la dimension émotionnelle ne serait pas restituée, et puis vous ne pourriez pas lui demander de vous re-raconter l'histoire, encore et encore...
Et lorsqu'enfin on vous ramène votre bébé (en salle de réveil, voire plus tard), si l'équipe a oublié de vous montrer votre bébé à sa naissance, vous pouvez avoir un sentiment d'irréalité, "c'est forcément le mien, mais... est-ce bien le mien?". Là encore, l'accompagnant est précieux, le simple fait qu'il ait été présent permet de dissiper vos doutes.

Pour le bébé

L'accompagnant pourra accueillir votre bébé suivant vos souhaits. Par exemple, il peut lui donner son premier bain et l'habiller, ce qui vous rassure car c'est une personne de votre connaissance qui s'occupera de votre enfant. Autre possibilité, il peut simplement rester en peau à peau, sous vos yeux, pendant qu'on vous recoud, ce qui sera pour vous la première étape de votre vie de famille. Si vous avez établi un projet de naissance avec souhait ou refus d'un certain nombre d'actes, votre accompagnant peut veiller à ce que vos souhaits soient respectés ou vous expliquer pourquoi ils n'ont pas pu l'être.
Plus généralement, l'accompagnant est le lien entre votre bébé et vous, le seul à pouvoir agir pendant que vous êtes allongée sur la table d'opération.




Pourquoi refuser la présence d'un accompagnant ?

Voici des réponses données par des gynécologues ou anesthésistes à cette question :

• "Ca ne se fait pas ici".
  Vous pouvez vous heurter à ce type de refus, qui n'est pas argumenté, et qui sera quasiment impossible à contourner s'il est érigé en système.
  
• "Asepsie"
  Cet argument n'est pas réellement valide, puisque d'une part, votre accompagnant suivra les mêmes règles d'asepsie que les autres personnes présentes (lavage des mains, blouse, charlotte…), d'autre part de nombreuses personnes seront bel et bien présentes au bloc, qui ne seront pas spécialement plus "stériles" que votre accompagnant (sages-femmes, puéricultrices, ...).
  
• "S'il arrive une complication, je ne veux pas que le mari soit présent"
  Vous êtes ici face au vécu de chaque chirurgien, qui a peut-être eu un jour à vivre une telle situation, et qui n'a pas envie que cela se représente. Il vous sera difficile d'argumenter.
  
• "Je ne veux pas risquer que le mari se sente mal" (c'est d'ailleurs le même argument utilisé pour le faire sortir lors de la pose de la péridurale : peur qu'il soit traumatisé par l'aiguille)
  Cet argument est en partie invalide, puisque la mère et l'accompagnant sont derrière le champ opératoire, et ne voient pas ce qui se passe. Ceci devrait être expliqué aux familles, mais au final, le chirurgien ne devrait pas prendre cette décision sans écouter l'accompagnant : a-t-il lui même des angoisses sur ses réactions, ou non.
  

Si vous tenez absolument à ce qu'un accompagnant soit présent le jour de la césarienne, et que votre gynécologue vous le refuse, n'hésitez pas à contacter le chef de service. Discutez avec lui des raisons de ce refus, et argumentez. Cependant, il se peut que tous vos efforts soient vains, et votre seule option sera alors changer de maternité. Dans ce cas, n'hésitez pas à écrire au chef du service que vous quittez, afin de lui expliquer les raisons de votre départ - petit à petit, vous pouvez ainsi contribuer au changement des mentalités.

Se préparer à une césarienne

Que vous sachiez déja que vous allez avoir une césarienne ou que vous souhaitiez simplement être prête "au cas où", cette page vous indiquera quelques pistes pour vous préparer.


Ce que vous pouvez négocier sur le déroulement de votre césarienne



Lors de la visite préopératoire avec le gynécologue-obstétricien, vous êtes en droit de discuter de ce qui vous tient à cœur et, au besoin, de rédiger un projet de naissance.
Vos questions pourront notamment porter sur les sujets suivants (la liste ne se veut pas exhaustive) :

• La possibilité d'accueillir votre enfant en musique ;
  
• La présence du père au bloc : elle est possible, même si de nombreuses équipes obstétricales la refusent .
  
• Le fait de ne pas être entravée (les bras attachés en croix) sur la table d'opération, ou tout du moins être détachée au moment de l'extraction afin de pouvoir toucher votre bébé ;
  
• Lors de la sortie de votre bébé, vous pouvez demander à ce que le champ opératoire soit baissé et à ce que l'on vous laisse la possibilité de "pousser" pour aider votre bébé à sortir afin de vous rendre active à votre manière si vous le désirez ;
  
• Si vous ignorez le sexe du bébé, il est préférable de prévenir l'équipe si vous souhaitez le découvrir vous-même ;
  
• Si vous le désirez, vous pouvez demander à un membre de l'équipe de vous décrire ce qui est en train de se dérouler ;
  
• À prévoir : si vous êtes porteuse de lunettes, n'hésitez pas à insister pour les garder ou au moins pour qu'on vous les mette afin que vous puissiez voir votre enfant ;
  
• Une fois le bébé sorti, vous êtes en droit de le toucher et l'embrasser, voire même de le mettre au sein ou de le garder en peau à peau, sous une couverture de survie, pendant que l'on vous recoud (sous réserve que le bébé aille bien et que son état ne nécessite aucun soin particulier) ;
  
• Renseignez-vous sur la salle de réveil : est-elle commune aux autres services ou est-elle située au bloc obstétrical ? Dans le premier cas, vous pouvez négocier d'être mise en salle de travail pour le réveil, afin de pouvoir garder votre bébé et le papa près de vous. Dans le deuxième cas, il est certainement possible d'être accompagnée du père et de garder votre bébé auprès de vous afin de faire du peau à peau pour le réchauffer et afin de faire connaissance ;
  
• S'il est absolument impossible de garder votre bébé auprès de vous, assurez-vous que le papa pourra prendre le relais pour les soins éventuels et le peau à peau en attendant votre retour.
  

Souvenez-vous qu'il est rarement aisé d'obtenir des équipes médicales qu'elles bouleversent leurs habitudes et le protocole : faites-vous entendre, même si cette naissance se déroule au bloc opératoire, elle doit rester un moment inoubliable et se dérouler de la manière la plus respectueuse possible, pour votre enfant comme pour vous.




Que rajouter dans votre valise ?

En plus des effets personnels composant la traditionnelle valise de la maman et du bébé (préparés en quantité suffisante puisque vous resterez au moins 6 jours à la maternité), vous pouvez préparer les éléments suivants (la liste n'est pas exhaustive) :

• Des chaussons faciles à enfiler pour ne pas avoir à vous baisser ;
  
• Des lingettes désinfectantes et une boîte de mouchoirs pour nettoyer et essuyer vos mains si vous avez à toucher votre cicatrice ;
  
• Des lingettes déodorantes et nettoyantes pour vous rafraîchir en attendant d'être en mesure de prendre une douche ;
  
• Des culottes jetables, assez hautes pour qu'elles ne vous gênent pas au niveau de la cicatrice ;
  
• Des chemises de nuit ou longs T-shirt plutôt que des pyjamas, toujours pour éviter d'appuyer sur votre cicatrice ;
  
• Des bas de contention 70 deniers afin de prévenir un éventuel risque de phlébite (parfois fournis par la maternité : se renseigner donc avant d'en acheter) ;
  
• Un corpomed (ou coussin d'allaitement) pour pouvoir nourrir votre bébé confortablement sans tirer sur votre cicatrice (un simple coussin peut également faire l'affaire) ;
  
• De la lotion au calendula ou un brumisateur en cas de réaction allergique cutanée aux produits anesthésiants et/ou analgésiques ;
  
• Éventuellement un tire-lait en cas d'hospitalisation de votre enfant en néo-natalité avec impossibilité de le mettre au sein, afin de favoriser la montée de lait et de faire bénéficier votre enfant de votre colostrum.
  

Comment préparer votre corps

L'incision sera faite dans la zone de pilosité de votre pubis, vous serez donc rasée. Selon les maternités, vous serez rasée intégralement ou seulement sur le haut du pubis, en général avec un bic jetable, à sec. Vous pouvez pratiquer ce rasage vous-même, voire vous épiler si vous en avez l'habitude : la peau en sera moins irritée, la repousse moins désagréable.
Si vous allez avoir une césarienne programmée, l'avantage est que vous en connaîtrez la date : reposez vous en prévision du grand jour, vous aurez besoin de toute votre énergie par la suite.




Comment vous préparer psychologiquement

Voir la date de la césarienne s'approcher peut créer une certaine angoisse. Pour lutter contre cette angoisse, plusieurs manières de réagir :

• Parler : que ce soit au papa, à une amie ou une parente compréhensive, une animatrice de Césarine, une sage-femme, votre médecin, etc ;
  
• Communiquer avec le bébé : lui expliquer ce qui va se passer, comment, pourquoi, ce que vous ressentez face à cette césarienne qui approche. Mettre des mots sur votre ressenti, appréhender votre angoisse, vous aidera à vous recentrer sur ce qui est important : votre bébé et vous. Vous vivez vos derniers instants de fusion totale, il est important de les vivre pleinement ;
  
• Lire et relire des récits de césariennes (programmées ou non) bien vécues : vous trouverez de belles histoires, de beaux moments vécus avec intensité malgré le fait qu'ils se déroulent au bloc opératoire ;
  
• Ce n'est pas parce que vous allez accoucher par césarienne que vous n'avez pas droit aux séances de préparation : vous pouvez essayer la sophrologie ou le yoga, pour vous aider à vous détendre.