Baxter
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 | | Sujet: Evaluation de la douleur en réanimation Ven 23 Mar - 12:04 | |
| L’évaluation a pour but :
- de décrire la douleur et les facteurs qui peuvent l’influencer,
- d’aider à diagnostiquer la douleur et prédire la nécessité d’un traitement,
- d’homogénéiser les pratiques,
- d’évaluer l’efficacité des traitements,
- de déterminer l’impact des interventions sur le devenir de l’enfant.
Sa pratique suppose une bonne collaboration au sein de l’équipe soignante. Pour que le personnel infirmier se sente motivé pour effectuer correctement les évaluations, il faut que celles-ci servent à quelque chose, ce qui suppose que les médecins consultent les résultats...
LES MOYENS DE L’EVALUATION : LES ECHELLES
De nombreuses échelles de mesure de la douleur ont été développées et publiées. Elles servent à quantifier la douleur, mais ne permettent qu’une approche approximative de ce phénomène complexe. En effet :
- il n’existe pas de mesure objective formelle de la douleur ;
- sur toutes les échelles, les chiffres qui quantifient la douleur en regard d’un critère donné sont attribués de manière arbitraire ;
- il existe un biais inévitable dans la cotation lorsqu’on est à la fois juge et partie (celui qui a infligé une douleur peut avoir tendance, inconsciemment ou non, à influer sur le chiffre d’évaluation en le minorant).
Deux types d’échelles
On distingue les échelles :
- unidimensionnelles (intégrant un seul type d’indicateur, par exemple les paramètres physiologiques, ou l’activité faciale...) ;
- multidimensionnelles (associant plusieurs critères).
Paramètres étudiés
Indicateurs physiologiques
Pour la douleur aiguë, ponctuelle, on a principalement étudié :
- l’augmentation de la fréquence cardiaque, de la fréquence respiratoire, de la PA ;
- les modifications végétatives (tonus vagal, sudation palmaire...).
Ces indicateurs ne sont pas spécifiques à la douleur : ils dépendent de beaucoup d’autres facteurs en milieu de réanimation. Ils ne reflètent pas de manière fiable la douleur chronique.
C’est la fréquence cardiaque qui est le plus souvent utilisée (modification par rapport à l’état basal, notamment pour la douleur des gestes).
Modifications du comportement
On recense ici principalement les pleurs, et surtout l’activité faciale : en effet, ces critères sont ceux qui ont été le plus étudiés, et qui se modifient le plus lors d’une agression nociceptive. On apprécie également les mouvements de membres, un changement de l’état d’éveil... Là encore, il peut être difficile de différencier les modifications liées à la douleur de celles qui résultent des multiples autres causes possibles, surtout en réanimation (anxiété, fatigue, faim, peur...).
- L’activité faciale est l’indicateur le plus fiable et le plus constant chez le nouveau-né : surtout froncement des sourcils, contraction des paupières, accentuation du sillon nasolabial, ouverture des lèvres. Ces quatre signes sont présents dans plus de 90 % des situations comportant une stimulation nociceptive.
- Les pleurs (intensité, durée, fréquence), qui sont un indicateur de stress, peuvent être utiles également pour évaluer la douleur aiguë.
- Les mouvements corporels : les mouvements de « défense » ont été également codés.
Malheureusement, les réactions physiologiques et les modifications comportementales sont parfois dissociées... Les premières seraient plus fiables que les secondes, mais cela ne règle pas les problèmes d’interprétation qui se posent en pratique.
Quelle échelle choisir ?
Deux situations doivent être différenciées :
- la douleur ponctuelle (en particulier à l’occasion d’un geste),
- la douleur prolongée.
Il existe pour chaque cas des échelles spécifiques, qu’il faut donc savoir utiliser à bon escient. LES ECHELLES DE LA DOULEUR PONCTUELLE
Ces échelles ne sont pas réservées à la recherche. En pratique quotidienne de réanimation, leur emploi est justifié pour évaluer l’efficacité des protocoles analgésiques utilisés lors des soins douloureux. La pratique régulière de cette évaluation contribue notablement à l’amélioration de la qualité de la lutte contre la douleur aiguë en réanimation.
NFCS (Neonatal Facial Coding System)
Cette échelle utilise les 4 critères d’activité faciale cités plus haut (froncement des sourcils, contracture des paupières, accentuation du sillon naso-labial, ouverture de la bouche) ; chacun d’entre eux est coté « présent » ou « absent ».
L’application de cette échelle, développée chez le nouveau-né, a été progressivement étendue au nourrisson (vaccinations).
PIPP (Premature Infant Pain Profile)
Cette échelle a été la mieux étudiée pour l’évaluation de la douleur aiguë chez le nouveau-né à terme et le prématuré.
Elle tient compte de l’âge gestationnel (un « bonus » est attribué au prématuré, qui intègre le fait que chez lui les modifications comportementales sont réduites), de l’éveil ou non de l’enfant, de modifications physiologiques (fréquence cardiaque, SaO2).
Le score total s’étend de 0 à 21.
DAN (Douleur Aiguë du Nouveau-né à terme et prématuré)
Seules les modifications comportementales sont prises en compte dans cette échelle volontairement simple pour pouvoir être appliquée rapidement au lit du patient.
Ses items sont la réponse faciale, les mouvements des membres, l’expression vocale de la douleur.
CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)
Cette échelle s’applique à l’enfant âgé de 1 à 7 ans. Elle a été validée par de nombreux travaux.
Elle cote les pleurs, l’expression du visage, les plaintes verbales, le mouvement du corps, des mains et des jambes.
En pratique
Un large éventail
Pour évaluer la douleur ponctuelle, on a donc un éventail de choix (seules quelques-unes des échelles existantes sont rapportées ici), depuis la PIPP qui tient compte de l’âge, du sommeil, de paramètres physiologiques (échelle complexe, mais en fait assez simple à utiliser en réanimation en raison de la présence d’un monitoring) jusqu’à la DAN (simple d’utilisation). Les résultats obtenus dans des travaux de recherche avec la DAN et la PIPP chez le nouveau-né à terme sont superposables.
Chez l’enfant plus grand : on utilise principalement l’échelle CHEOPS.
Quand évaluer ?
Certes, il ne peut être question d’évaluer chaque geste ; il s’agit avant tout de réévaluer les attitudes thérapeutiques à l’égard de la douleur.
L’utilisation de ces échelles lors des gestes d’urgence est difficile : l’évaluation doit être faite par une autre personne que celle qui effectue le geste ; il est souvent impossible d’évaluer lorsqu’il faut agir très vite.
LES ECHELLES DE LA DOULEUR PROLONGEE
[size=12]Amiel Tison
Cette échelle déjà ancienne est très intéressante mais peu utilisée en pratique.
EDIN (Evaluation de la Douleur et de l’Inconfort du Nouveau-né)
Basée sur l’observation du visage, du corps, du sommeil, de la relation avec les soignants et de la possibilité de réconfort, elle évalue le stress, la douleur et l’inconfort.
Elle nécessite l’observation du comportement de l’enfant en dehors des soins.
Avec 5 critères cotés de 0 à 3, le score peut aller de 0 à 15. Une score inférieur à 5 reflète l’absence de douleur.
OPS (Objective Pain Scale)
Elaborée pour les enfants de 8 mois à 13 ans dans un contexte postopératoire, cette échelle comporte 5 items : pleurs, mouvements, comportement, expression verbale ou corporelle, variation de la PA systolique par rapport au chiffre préopératoire.
Ce dernier item pose problème en réanimation (quelle PA de référence utiliser ?). Certaines équipes utilisent la grille avec uniquement les 4 premiers items. Mais il ne peut être recommandé de remanier un tel outil, qui dès lors n’est plus validé (perte de fiabilité) ni commun aux différents utilisateurs (perte d’homogénéité).
Comfort scale
Elle a été développée et validée pour la réanimation, par des travaux incluant le nouveau-né et également l’adolescent. Elle est intéressante, détecte bien la douleur sévère, mais la partie physiologique présente certaines difficultés d’utilisation.
Elle comporte 8 items : degré d’éveil, calme ou agitation, réponse respiratoire (chez l’enfant ventilé), mouvements, PA moyenne (à comparer à une PA « à l’état basal », comme pour l’OPS : difficile à déterminer en réanimation...), fréquence cardiaque (à comparer à une FC à l’état basal, même problème), tonus musculaire, visage.
Les incertitudes provenant des difficultés à fixer des chiffres de PA et de FC « basales » sont importantes car elles concernent 20 % du score total... Les chiffres de repère retenus sont nécessairement un peu arbitraires, mais il faut au moins que leur mode de choix soit discuté et retenu en équipe, puis appliqué de la même manière par tous.
Une équipe hollandaise a proposé une modification de la Comfort Scale, pour l’adapter à l’enfant non ventilé, en remplaçant la rubrique « réponse respiratoire » par une rubriques « plaintes verbales ».
Cette échelle cote une situation normale entre 1 et 3 pour chaque item, le score peut donc monter jusqu’à 19 sans douleur, d’où une difficulté à fixer les seuils de traitement. Un score supérieur à 25 indique sans doute une douleur importante et supérieur à 35 une douleur extrême.
En pratique
On pourrait retenir :
[/size]
- chez le nouveau-né et jusqu’à 1 an : EDIN ;
- après 1 an : Comfort Scale et/ou OPS. Un travail de comparaison est en cours à l’hôpital Trousseau pour voir si, malgré le supplément de travail nécessaire à la cotation avec la Comfort Scale, la qualité de l’information qu’elle procure justifie qu’elle soit préférée à l’OPS, plus simple. Il faut savoir que toutes les échelles d’hétéro-évaluation ont des qualités et des défauts et qu’aucune échelle pourra s’adapter à toutes les circonstances rencontrées en réanimation.
POUR CONCLURE
[size=12][/size] Les échelles sont indispensables pour l’amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur des nouveau-nés et des enfants en réanimation.
- On dispose d’un large éventail d’échelles d’évaluation de la douleur, surtout pour la douleur aiguë ponctuelle.
- Aucune échelle ne remplit tous les critères devalidité, fiabilité, faisabilité. Toutefois, certaines échelles sont tout à fait adaptées à l’utilisation quotidienne ou dans un cadre de recherche. Une réflexion d’équipe doit permettre de choisir l’une ou l’autre des échelles bien validées, puis il faut s’y tenir, de préférence sans la transformer...
- Chez les enfants dans le coma, ou curarisés, ou sous sédatifs non analgésiques, l’expression comportementale de la douleur peut être atténuée, faussant ainsi les résultats de l’évaluation ; on tient alors compte des modifications végétatives, mais surtout on donne à l’enfant le « bénéfice du doute » : s’il existe un motif pour lequel, médicalement, cet enfant pourrait avoir mal, on instaure un traitement de la douleur.
PRATIQUE DE L’EVALUATION DANS LE SERVICE DE REANIMATION PEDIATRIQUE DE L’HOPITAL BICETRE
Intervention d’Hervé Guerrini, infirmier
L’âge des enfants hospitalisés est très variable : depuis le prématuré de 28 semaines jusqu’à l’adolescent de 14-15 ans... Les échelles sont donc adaptées en fonction des âges et des pathologies rencontrées.
L’évaluation étant prescrite systématiquement, la douleur est cotée toutes les 6 heures. Il est bien sûr important d’obtenir que les internes en prennent connaissance et en tiennent compte.
EDIN
Tès utilisée chez le nouveau-né et le prématuré, elle a été élaborée en et le nourrisson jusqu’à 8-12 mois.
OPS
Chez l’enfant de 1 à 5 ans, surtout en postopératoire. L’item PA n’est généralement pas rempli.
Auto-évaluation
Utilisables si l’enfant est conscient :
- EVA (Echelle Visuelle Analogique),
- EN (Echelle Numérique).
Une case spéciale est prévue pour l’EVA sur les feuilles de surveillance.
Echelle de lutte contre la douleur et l’inconfort de l’enfant dont la conscience est altérée
Cette échelle est propre à Bicêtre (il ne s’agit pas d’un outil « validé »), elle a été élaborée en interne dans le service.
Elle comporte les items suivants : visage, sommeil, relation et mouvements, réconfort, PA et FC, et lutte contre la ventilation.
Elle est souvent utilisée de façon partielle, car les items physiologiques posent des problèmes d’interprétation (chiffre de référence, multiplicité des facteurs possibles en réanimation...). | |
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