Encadrement en cas de fausses couches à répétition

Encadrement en cas de fausses couches à répétition
Examens éventuels
Options d'encadrement ou de traitement

Sur un plan psychologique, une grossesse non évolutive est toujours une expérience pénible, une grande déception après la bonne nouvelle d'un test de grossesse positif. Lorsqu'une fausse couche se produit plusieurs fois d'affilée, le choc psychologique et physique est difficile à surmonter. Voilà pourquoi le CRG dispose d'un programme d'accompagnement destiné aux femmes qui ont eu trois avortements spontanés successifs. Cf. les alinéas sur les examens éventuels et les options d'encadrement ou de traitement.
Ci-dessous, nous vous fournissons d'abord des informations d'ordre général puis quelques chiffres avant de présenter les différentes causes possibles.
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Qu'est-ce qu'une fausse couche?
La fausse couche est un phénomène biologique lors duquel un embryon cesse de se développer et est expulsé après quelques jours, voire quelques semaines. Elle s'accompagne de pertes de sang et de crampes de l'utérus. Par définition, il s'agit d'un embryon ou d'un fœtus de 500 grammes maximum.







La carte génétique d'une fausse couche montre un dédoublement de tous les chromosomes.

L'avortement spontané est considéré comme un mécanisme de sélection naturel car le problème vient généralement d'une erreur génétique ou de croissance du fœtus ou encore d'une mauvaise nidation utérine.
Quelques rares fois, on retrouve des anomalies spécifiques chez la femme à l'origine du problème: hématologiques (problèmes de coagulation ou anomalies du système immunitaire); hormonales (p. ex. des diabètes insuffisamment ou pas contrôlés et des troubles de la fonction thyroïdienne); anatomiques (anomalies de la cavité utérine). Cf. aussi infra: causes de fausses couches à répétition.

Quel est le risque?
Près de 15% de toutes les grossesses confirmées par un test de grossesse positif se terminent par une fausse couche. 80% de ces avortements spontanés ont lieu au cours des 12 premières semaines de la grossesse: plus la grossesse évolue, plus le risque de fausse couche diminue. Après douze semaines de grossesse, le risque est encore estimé à 1%.
Le risque encouru est clairement lié à l'âge: chez une femme de moins de 20 ans, le risque de faire une fausse couche est de 12%, chez une femme de 40 ans ou plus, il est de 26%. C'est logique (cf. fécondité réduite, l'âge de la femme): d'avoir un embryon présentant des anomalies (chromosomiques) génétiques augmente. En outre, l'utérus de femmes plus âgées est moins réceptif. On considère généralement que le risque de fausse couche d'un embryon génétiquement anormal commence à augmenter dès l'âge de 30 ans et que le risque de fausse couche d'un embryon génétiquement normal, à cause d'une mauvaise nidation, dès l'âge de 37 ans.

Qu'appelle-t-on fausse couche à répétition?
Une fausse couche à répétition est par définition une succession de trois fausses couches non interrompue par une grossesse évoluant normalement. Le risque de fausse couche après une première s'élève à 17%, après deux fausses couches successives à 25% et après trois fausses couches successives à 30 à 45%. Selon des calculs statistiques, une fausse couche à répétition sera constatée chez 0,3% des femmes; en réalité, il s'agit environ d'une femme sur cent.

Causes éventuelles de fausses couches à répétition
Généralement, les fausses couches à répétition n'ont pas de cause apparente. Dans 60% des cas, la grossesse suivante évolue d'ailleurs normalement. Chez des patientes qui ont déjà porté une grossesse normale à terme, ce pourcentage s'élève même à 70%.
Dans certains cas toutefois, il est possible de découvrir une cause spécifique.



Causes génétiques
Les couples qui sont confrontés à des fausses couches à répétition semblent, dans 2,6% des cas, présenter une anomalie génétique. C'est plus que pour la population moyenne où se chiffre tourne autour de 0,5%.
En cas de fausse couche unique, la principale cause génétique est une erreur de division dans le matériel chromosomique (cf. aussi génétique de base); en cas de fausse couche à répétition, il s'agit, dans 75% des cas, d'un patron chromosomique erroné chez la femme ou chez l'homme.
Les chances que des fausses couches à répétition soient suivies d'une grossesse normale et sans anomalie génétique de l'embryon sont estimées à 50%. Il sera conseillé, à des couples dont l'un des partenaires est porteur d'une anomalie génétique, d'effectuer une ponction de liquide amniotique ou de villosités placentaires lors d'une grossesse évoluant normalement. Dans certains cas, il peut aussi être préférable de combiner un traitement de FIV ou d'ICSI avec une analyse génétique des embryons (cf. diagnostic génétique préimplantatoire).

Facteurs environnementaux
Le tabagisme, la consommation d'alcool et de produits riches en caféine (cf. aussi mode de vie) ainsi que l'exposition à des gaz anesthésiants, à du tétrachloréthylène (utilisé pour le nettoyage à sec) et de l'isotrétinoïne (médicament contre l'acné) sont associés à des fausses couches à répétition.
Le lien avec d'autres facteurs externes ne peut pas être démontré: il n'y a aucune étude qui prouve l'influence – positive ou négative – de l'alitement, d'efforts physiques, de programmes de fitness ou de la violence. Mais chaque cas doit évidemment être examiné et analysé séparément.

Facteurs hormonaux
Des anomalies hormonales moyennement ou bien contrôlées ne semblent pas provoquer des fausses couches à répétition. Des problèmes hormonaux mal traités par contre – comme le diabète, de sérieux dysfonctionnements de la tyroïde ou un taux beaucoup trop élevé de prolactine dans le sang – augmentent les risques. Un taux trop faible de progestérone pendant la nidation de l'embryon peut aussi être à l'origine d'une fausse couche (à répétition). Cf. FIV étape par étape, préparation à une éventuelle grossesse.
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Anomalies anatomiques







Un septum utérin

Chez 10 à 15% des femmes faisant des fausses couches à répétition, une anomalie est découverte dans la cavité utérine. Dans la majorité des cas, il s'agit d'un septum (cloison), une anomalie congénitale entravant le développement de l'embryon. Dans l'ensemble de la population, des anomalies utérines sont constatées chez 2 à 4% des femmes.
Cf. aussi imagerie médicale pour les différentes méthodes d'examen en cas d'anomalies génétiques.

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causes infectieuses et immunologiques
Peu de preuves étayent le fait que des infections provoqueraient des fausses couches à répétition. Le cas échéant, des examens permettant de détecter la présence d'une infection sont toujours réalisés.
Des anomalies du système de défense (immunitaire) – bien qu'elles soient rares – contribuent par contre très fort à la répétition de fausses couches. Dans la majorité des cas, il s'agit d'une trop grande quantité d'anticorps produits par la femme à l'encontre de ses propres tissus (plaquettes, vaisseaux sanguins, capacité de coaguler). Nous parlons alors de maladies auto-immunes.
En principe, une fausse couche (à répétition) peut également être provoquée par une allo-immunité: une réaction de rejet de tissus étrangers. Dans une grossesse normale, un embryon, qui se compose à 50% du matériel de l'homme, n'est pas rejeté. En cas d'allo-immunité, une réaction de rejet apparaît, provoquant éventuellement un avortement spontané.
Paradoxalement, une trop grande similitude du matériel génétique de l'homme et de la femme - chez des couples issus de la même famille par ex. - peut également engendrer une réaction de rejet.
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Examens éventuels
En cas de fausses couches à répétition (trois ou plus successives), une série d'examens sont réalisés afin d'exclure les causes susmentionnées. Bien que la tendance soit à les réaliser déjà après deux fausses couches successives – les facteurs de risque sont en effet identiques – il apparaît que, dans la pratique, aucune cause n'est généralement trouvée. Les chances d'avoir une grossesse évoluant normalement sont aussi plus grandes après deux avortements spontanés successifs qu'après trois.
Quels sont les examens réalisés?

• un examen génétique de la femme et de l'homme (carte chromosomique ou caryotype);
  
• un examen de l'utérus (hystéroscopie diagnostique);
  
• une analyse hormonale;
  
• une analyse de sang pour la coagulation et la présence d'anticorps;
  
• un examen infectieux (frottis vaginal).
  

Options d'encadrement ou de traitement
Les traitements suivants peuvent être appliqués:

• éviter les facteurs à risques tels que le tabac et l'alcool;
  
• le traitement d'anomalies hormonales. C'est utile pour votre santé générale mais aussi pour augmenter vos chances d'avoir une grossesse normale;
  
• en cas d'anomalie utérine (généralement la présence d'un septum), une intervention chirurgicale peut remédier au problème (cf. hystéroscopie opératoire). Cette intervention augmente aussi généralement vos chances d'avoir une grossesse et un accouchement normaux;
  
• toute infection constatée sera, si nécessaire, traitée par voie médicamenteuse;
  
• les maladies du sang (système immunologique) peuvent aussi parfois être traitées par des médicaments;
  

PGD|PGS: une cellule est prélevée d'un embryon de huit cellules pour une analyse génétique

• lorsque l'un des partenaires présente une maladie génétique et si le couple subit un traitement de fécondation assistée (avec ICSI donc), un diagnostic génétique des embryons peut être réalisé afin de sélectionner des embryons génétiquement normaux pour le placement dans l'utérus (diagnostic génétique préimplantatoire ou PGD);
  
• chez des patients dont les partenaires ne portent aucun des deux une anomalie génétique, une analyse chromosomique des embryons peut être réalisée. Cette analyse s'appelle le screening génétique préimplantatoire (ou PGS): on examine s'il n'y a pas eu d'erreur de division, à savoir si le nombre de chromosomes de l'embryon est normal. Dans ce cas aussi, une sélection d'embryons normaux peut être réalisée avant l'implantation dans l'utérus.
  

Le traitement n'est toutefois utile que s'il y a suffisamment d'embryons disponibles pour l'analyse, si la patiente a moins de 37 ans, et pour des raisons diagnostiques. En cas de nombre limité d'embryons disponibles, la technique n'augmente pas vos chances d'avoir une grossesse évoluant normalement. Le spécialiste en fécondité du CRG vous précisera si la technique est utile dans votre cas.