Déclenchement artificiel du travail et stimulation de l'activité utérine
Le déclenchement artificiel du travail et la stimulation de l’activité utérine répondent à des indications différentes mais leur réalisation est identique.
-Déclenchement artificiel du travail : stimulation de l’utérus destinée à provoquer le travai.
-Stimulation de l’activité utérine : stimulation de l’utérus au cours du travail ayant pour but d’accroître la fréquence, la durée et l’intensité des contractions.
-On considère que la dynamique utérine est de bonne qualité lorsque la patiente a 3 contractions en 10 minutes, chacune durant plus de 40 secondes.
Si les membranes sont intactes, il est recommandé, tant pour le déclenchement artificiel du travail que pour la stimulation de l’activité utérine, de procéder à une rupture artificielle des membranes (RAM). Dans certains cas, il n’est besoin de rien d’autre pour déclencher le travail. La rupture des membranes, qu’elle soit spontanée ou artificielle, déclenche souvent la suite de phénomènes ci-après :
- expulsion de liquide amniotique ;
- diminution du volume utérin ;
- libération de prostaglandines, stimulation du travail ;
- début des contractions utérines (si la patiente n’était pas entrée en travail) ou renforcement des contractions (si elle était déjà en travail).
Note : Dans les régions à forte prévalence du VIH, il est prudent de laisser les membranes intactes le plus longtemps possible afin de limiter le risque de transmission périnatale du VIH.
Noter la couleur du liquide (clair, verdâtre, sanguinolent). La présence d’un méconium épais est évocateur d’une souffrance fœtale.
Après avoir réalisé la RAM, écouter le rythme cardiaque fœtal pendant une contraction et après celle-ci. S’il est anormal (inférieur à 100 btts/min ou supérieur à 180 btts/min), redouter une souffrance fœtale.
Si la rupture des membranes a eu lieu 18h auparavant, administrer des antibiotiques prophylactiques afin de réduire le risque d’infection à streptocoques du groupe B chez le nouveau-né :
- 2 000 000 unités de pénicilline G en IV ;
- OU 2 g d’ampicilline en IV, toutes les 6 h, jusqu’à l’accouchement ;
- si la patiente ne présente pas de signe d’infection après l’accouchement, cesser l’antibiothérapie.
Si le travail n’est pas satisfaisant 1 h après la RAM, commencer à administrer de l’ocytocine en perfusion.
Si la décision de déclencher le travail est due à une maladie grave de la mère (septicémie ou éclampsie, par exemple), débuter la perfusion d’ocytocine dès la rupture artificielle des membranes.
DECLENCHEMENT ARTIFICIEL DU TRAVAIL
EXAMEN DU COL
La réussite du déclenchement du travail est liée à l’état du col au début de l’intervention. Pour évaluer l’état du col, on réalise un examen à la suite duquel on détermine un score sur les critères qui figurent dans le tableau I-6 :
si le col est favorable (score supérieur ou égal à 6), l’ocytocine suffit généralement à déclencher le travail ;
si le col est défavorable (score inférieur ou égal à 5), l’amener à maturation en administrant des prostaglandines ou à l’aide d’une sonde de Foley avant d’entamer le déclenchement du travail.
Si la patiente n’a pas trois contractions en 10 minutes, et que chaque contraction ne dure pas plus de 40 secondes une fois que le débit de perfusion est de 60 gouttes par minute :
- augmenter le débit Si le travail n’est toujours pas établi malgré la concentration accrue d’ocytocine : de perfusion de 10 gouttes toutes les 30 minutes jusqu’à ce qu’une bonne dynamique utérine soit établie ou jusqu’à avoir atteint le plafond de 60 gouttes par minute.
- pour les multigestes et les patientes ayant des cicatrices de césarienne(s) antérieure(s), considérer que le déclenchement a échoué et pratiquer une césarienne;
- pour les primigestes :
- si la patiente n’a toujours pas de contractions de bonne qualité avec la dose maximum, pratiquer une césarienne.
PROSTAGLANDINES
Les prostaglandines sont très efficaces pour amener le col à maturation dans le cadre du déclenchement artificiel du travail.
Vérifier le pouls, la tension artérielle et les contractions de la patiente ainsi que le rythme cardiaque fœtal. Consigner les observations sur le partogramme.
Réexaminer la patiente et préciser les indications d’administration de prostaglandines.
On trouve la prostaglandine E2 (PGE2) sous diverses formes (en ovules de 3 mg ou en gel, en doses de 2 à 3 mg). Elle doit être placée profondément dans le cul-de-sac vaginal postérieur. Si nécessaire, il est possible de renouveler l’opération au bout de 6 h.
Surveiller les contractions utérines pour toutes les femmes auxquelles des prostaglandines ont été administrées pour déclencher le travail, ainsi que le rythme cardiaque fœtal.
SONDE DE FOLEY
La sonde de Foley constitue une alternative efficace aux prostaglandines pour amener le col à maturation et déclencher le travail. Il convient néanmoins d’en éviter l’utilisation chez les femmes ayant une cervicite ou une vaginite patentes.
Si la patiente a des antécédents de saignement, ou si les membranes sont rompues, ou encore, si elle a une infection cervico-vaginale patente, ne pas utiliser de sonde de Foley.
