HÉROÏNOMANIE ET TOXICOMANIE PAR LE PROFESSEUR R.HENRION

Grossesse et toxicomanie
HÉROÏNOMANIE ET TOXICOMANIE PAR LE PROFESSEUR R.HENRION

La fréquence de l'association héroïne et grossesse est impossible à préciser dans notre pays. Les gynécologues-accoucheurs ne posent jamais, sauf exception, 12 question d'un éventuel usage. Ils ne recherchent jamais les éventuels signes évocateurs que pourraient constituer des traces de piqûres ou d'abcès, voire un myosis bilatéral associé à des troubles du comportement. Les héroïnomanies ne se révèlent en général que par les syndromes de sevrage observés par les pédiatres chez les nouveau-nés. Même si les questions étaient posées, on pense que 20 à 30% des héroïnomanes dissimuleraient leur dépendance. La seule possibilité d'une estimation plus précise serait d'effectuer un dépistage soit sur les urines des femmes gravides, soit sur le méconium expulsé par les enfants, soit sur les cheveux des mères et des enfants. Mais un tel dépistage ne serait concevable qu'avec l'accord des femmes ou de façon strictement anonyme à la recherche de renseignements épidémiologiques.

Si l'on se réfère au nombre d'héroïnomanes qui serait actuellement en France compris entre 150 et 200 000, si l'on estime que 30% d'entre eux sont des femmes, et si l'on admet que 10% d'entre elles peuvent être enceintes, le nombre de femmes concernées serait supérieur à mille par an.

1- L 'évolution spontanée

Elle est variable. D'après Jean Ebert (Unité de Coordination Horizons), dans 1 S à 20% des cas. La mère cesserait de se droguer dès le premier trimestre. Dans 60% des cas, elle tenterait de se sevrer en diminuant plus ou moins les doses et rechercherait le contact avec sa famille et son conjoint. Dans 1 S à 20% des cas, on noterait au contraire une aggravation. Quoiqu'il en soit, dès lors que la mère poursuit sa consommation, la grossesse doit être considérée comme une grossesse à risque.

2 -Les complications

Parmi les complications, on peut distinguer les complications infectieuses, en particulier virales, dues à l'échange" de seringues et les autres complications dues à la consommation d'héroïne et au mode de vie des toxicomanes. Dans le premier cas, on a acquis la certitude que la mise en vente libre, la distribution et l'échange des seringues ont été des mesures efficaces diminuant nettement le risque infectieux, dans le second, on a déjà constaté que les traitements par les médicaments de substitution améliorent l'évolution des grossesses.

1 -Les infections
La plus grave est l'infection par le VIH. En France, la responsabilité de la toxicomanie par voie veineuse dans la contamination a diminué depuis la mise en vente libre des seringues en 1987 et les diverses mesures de distribution, de délivrance automatique ou d'échanges de seringues et autres stéribox. Dans une enquête dite "Sentinelle", portant sur plus de 500 femmes enceintes infectées par le VIH et consultant chaque année dans 128 services de gynécologie-obstétrique, répartis sur le territoire métropolitain, la proportion de contamination par toxicomanie par voie veineuse -a régressé de 51,9% en 1987 à 17,4% en 1993 à Paris ,et dans les départements de la petite couronne, de 70,4% à 11,4% dans ceux de la grande couronne, de 80,9% à 44,6% dans la région Provence-Alpes-Côte d'Azur, et de 69,4% à 32,3% dans les autres régions. Malheureusement, les contaminations par voie sexuelle dont une partie provient de partenaires toxicomanes ou anciens toxicomanes ont augmenté, diminuant d'autant l'effet bénéfique de la politique de réduction des risques.

L'infection par le virus de l'hépatite C reste fréquente. Elle dépasse 50% chez les toxicomanes par voie veineuse et atteint 70 à 80% dans de nombreuses statistiques. La transmission de la mère à l'enfant est rare mais certaine, évaluée de 1 ,3% à 5,6% en fonction de l'état clinique de la mère, de la virémie et plus précisément du titre de VHC-RNa. La possibilité de transmission par le lait, bien que paraissant faible, n'est pas nulle.

L'infection par le virus de l'hépatite B qui atteint 60 à 70% des toxicomanes par voie veineuse est mieux contrôlée. Dès le début de la grossesse un dépistage est effectué. Les mères porteuses de l'antigène HBs sont détectées. Chez l'enfant, une sérovaccination est mise en œuvreà la naissance.

La tuberculose est réapparue.

Les maladies sexuellement transmissibles sont fréquentes, notamment celles dues à des papillomavirus à l'origine de lésions du col utérin, à type de dysplasies plus ou moins sévères (HPV 16, 18) ou de lésions condylomateuses vaginales ou vulvaires (HPV 6, 11 ) pouvant entraîner des papillomatoses laryngées ou broncho-pulmonaires chez l'enfant contaminé lors de l'accouchement.

2 -Les autres complications
Elles sont sous la dépendance, d'une part de l'action de l'héroïne elle-même, d'autre part et surtout du mode de vie chaotique des héroïnomanes. L'absence ou l'insuffisance de la surveillance prénatale est fréquente chez ces mères dont plus de la moitié sont célibataires.
Très fréquemment sans activité professionnelle définie, en grande difficulté, plus ou moins séparées de leur famille.

Les troubles du cycle
Les héroïnomanes ont fréquemment des troubles du cycle à type d'aménorrhée (60 à 90% des cas). La toxicomane, habituée aux périodes d'aménorrhée et se croyant souvent stérile, ne pense pas à la possibilité de grossesse et ne vient consulter que tardivement quand , l'augmentation du volume utérin devient évidente, d'autant plus que les mouvements actifs sont souvent mal perçus par la mère. Méconnues, les grossesses ne sont par surveillées d'où un plus grand nombre d'accouchements prématurés, d'hypotrophies fœtales, de souffrances voire d'accouchements à domicile. En outre, la femme assimilant parfois les signes dits sympathiques de grossesse tels que nausées, vomissements et fatigue, à un éventuel syndrome de manque, risque d'augmenter sa consommation de drogue. L'échographie est très utile.

Au cours de la grossesse
Les avortements:
Leur fréquence, autant qu'elle puisse être estimée, s'échelonne de 14 à 30%.
Les accouchements prématurés:
Leur fréquence varie de 20 à 35% (normale: 5%). Ils seraient dus au mode de vie des femmes, mais aussi à la variabilité des injections de drogue entraînant une irritabilité de l'utérus qui se contracte au cours des phases de mini-sevrage. On observe également une plus grande proportion de ruptures prématurées des membranes, de l'ordre de a à 15% (normale: 5 à 10%).
Le retard de croissance in-utero et la souffrance fœtale chronique:
La morphine et ses dérivés entraînent, en expérimentation animale, une altération de la croissance. Ce phénomène a été également observé chez les femmes indépendamment d'une mauvaise alimentation et suggère un retentissement des opiacés sur la croissance du fœtus. Il serait dû à une réduction du nombre de cellules de certains organes. De fait, le retard de croissance apparaît significativement plus fréquent chez lés héroïnomanes que chez les femmes soumises aux mêmes conditions de vie, mais non droguées. Un retard de croissance in-utero est signalé dans 27 à 32% des grossesses (normale: 3%). Le poids moyen des enfants se situe le plus souvent entre 2500 et 2800g, mais surtout la proportion d'enfants de poids inférieur à 2500g dépasse 40% dans beaucoup de séries. L'agression existant dès le début de la grossesse, il s'agit le plus souvent d'un retard de croissance harmonieux. En pratique, les causes d'hypotrophie sont multiples tels qu'alcoolisme, tabagisme et malnutrition. La souffrance fœtale peut également se traduire par l'existence de liquide teinté de méconium que I;on retrouve dans presque 50% des cas (normale: 5 à 10%) et des modifications du rythme cardiaque fœtal.
Les souffrances fœtales et les morts in utero
Elles sont la conséquence de la souffrance fœtale chronique ou parfois aiguë, dues à une surdose ou au contraire à un sevrage volontaire ou non. Celui-ci entraîne d'abord une hyperactivité du fœtus, des convulsions intra-utérines, l'émission de méconium, des mouvements respiratoires in-utero plus amples et plus fréquents et aboutit à la mort foetale. Dans l'ensemble, la mortalité périnatale serait d'environ 20/1000 et non de 8/1000, taux actuel en France.
L'anémie maternelle
Une anémie plus ou moins grave, secondaire à la malnutrition, est retrouvée dans près de 30% des cas.
L'accouchement
L'accouchement lui-même n'est pas perturbé. La durée du travail parait raccourcie, bien que cet élément soit difficile à analyser car le travail est souvent largement commencé quand la femme arrive. Les accouchements à domicile ne sont pas rares. L'absence de complications majeures est reflétée par la proportion de césariennes et d'extractions instrumentales comparable à celle de la population générale.
L'héroïne n'a aucun effet tératogène.
Les détresses respiratoires néo-natales par inhalation de méconium se rencontreraient dans 5% des cas environ. En revanche, on observerait moins de maladies des membranes hyalines par action de l'héroïne sur le surfactant pulmonaire et moins d'ictère en raison d'une diminution de l'hyperbilirubinémie néonatale due à une stimulation du système enzymatique glycuronyl-transférase du foie par les opiacés.

Le post partum

Le syndrome de sevrage
Le principal danger à cette période est le syndrome de sevrage (60 à 90~o des cas) observé chez l'enfant qui se révèle après un intervalle libre constant mais de durée variable. Le tableau clinique associe un ensemble de signes non spécifiques: neurologiques, digestifs, respiratoires et sympathiques. Les signes neurologiques consistent en une hyperactivité, des trémulations, une hypertonie, des myoclonies et des cris particulièrement aigus et continus, des réflexes très vifs, des réactions excessives aux stimulations. La possibilité de convulsions à été signalée. Les signes digestifs consistent en régurgitations, vomissements, diarrhées et altération du réflexe de succion. Les autres signes, interprétés comme une perturbation du système nerveux autonome, consistent en fièvre, congestion nasale, éternuements, bâillements répétés, tachypnée et hyper sudation. Tous ces signes sont habituellement évalués par un score dit de Finnegan. Récemment, un score plus simple a été recommandé par l' Association Américaine de Pédiatrie, celui de Lipsitz (Pédiatrics, 1998, 101, 1079-1088). Dans les formes graves, l'évolution spontanée, peut se faire vers la mort qui survient dans un tableau de déshydratation aiguë et de troubles cérébraux graves.

La mort subite
La fréquence du syndrome de mort subite, survenant vers le cinquième mois de vie, est 5à 9 fois plus élevée que dans la population générale (normale: 1/1000).

Des troubles métaboliques ne sont pas rares à type d'hypoglycémie et d'hypocalcémie.

En outre, la sortie rapide de la mère pour se procurer de la drogue est une éventualité assez fréquente.

L'avenir de l'enfant

Il est sombre, ce qui ressort clairement d'une étude de Claude Lejeune et coll. rapportée aux Journées Parisiennes de Pédiatrie en 1998. Sur 59 nouveaux-nés de mères essentiellement héroïnomanes, hospitalisés dans le service de néonatologie de I'hôpital Louis Maurier de Colombes, de 1988 à 1993, 5% étaient décédés, 36% en institution, 8% adoptés, 51% seulement étaient dans leur famille avec ou sans leur mère.

Ultérieurement, il est difficile d'apprécier le retentissement sur l'enfant de la consommation d'héroïne in-utero. Les conditions de vie après la naissance influent tellement sur le développement psychomoteur de l'enfant que le rôle de l'imprégnation d'héroïne dans la genèse des troubles comportementaux et de l'attention décrits par certains, ne peut être établi, de même que reste inconnu un éventuel conditionnement à une toxicomanie ultérieure. Cependant, des toxicomanies atteignant plusieurs générations dans une même famille ont été mentionnées.
Par ailleurs, plusieurs études ont révélé chez ces enfants des retards scolaires, des déficits de l'attention, des troubles de l'adaptation et des états anxieux et dépressifs.

La consommation de drogues associées

Son rôle est très important dans nombre des complications énoncées, notamment celui de la cocaïne, de l'alcool et du tabac dans les retards de croissance in utero et les morts subites du nourrisson.


3 -La conduite à tenir

Lorsque la consommation d'héroïne est connue, la majorité des intervenants en toxicomanie et des gynécologues accoucheurs préfèrent renoncer au sevrage en cours de grossesse en raison de la fréquence des rechutes, sauf circonstances particulièrement favorables et demande instante de la femme qui doit être prise en considération. Par ailleurs, le sevrage est déconseillé par certains au premier trimestre en raison des risques au moins théoriques d'avortement, il est délicat au deuxième trimestre du fait du risque de sevrage du fœtus et de souffrance fœtale et considérée comme inutile au troisième trimestre étant donné la proximité de l'accouchement, d'où le recours de plus en plus large aux médicaments de substitution.

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