PARALYSIE OBSTETRICALE DU PLEXUS BRACHIAL
ou
PARALYSIE DU BRAS DU NOUVEAU-NE
1 . QU'EST-CE QUE LA PARALYSIE OBSTETRICALE DU PLEXUS BRACHIAL (P.O.P.B.) ?
La paralysie obstétricale du plexus brachial (P.O.P.B.) se traduit par une paralysie, partielle ou totale, du bras et de la main du nouveau-né.
On parle de paralysie obstétricale car elle est causée à la naissance. Les deux plexus brachiaux sont deux réseaux de nerfs, situés approximativement à la base du cou (voir figures 1 & 2), à partir desquels partent les nerfs de commandes des membres supérieurs. Chacun se compose des 4 derniers nerfs cervicaux (C5 à C8) et du premier nerf dorsal (D1). On parle aussi de paralysie de Erb-Duchenne C5-C6) et de syndrome radiculaire supérieur du plexus brachial.
La paralysie est causée par un endommagement, total ou partiel, des nerfs situés à l'entrée du plexus brachial (C5 à D1) : étirement, rupture ou arrachement.
Figure 2 - Le plexus brachial
(Crédit Image : Atelier Livingston-APF)
Avec l'amiable autorisation de l'APF
La P.O.P.B. touche en moyenne 1 naissance sur 2000. Elle est visible dès la naissance. Selon la nature des lésions, on pourra espérer des récupérations spontanées totales, donc une disparition de la paralysie, ou aucune récupération donc une paralysie définitive, partielle ou totale.
2 . COMMENT SE MANIFESTE-T-ELLE ?
Début
A sa naissance, le nouveau-né reste avec le bras inanimé, la paralysie étant en général unilatérale, l'autre bras a une mobilité normale.
Eléments du diagnostic (données succinctes)
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Un accouchement difficile (gros enfant, accouchement avec instruments, dystocie des épaules, manoeuvres obstétricales,...) et un bras inactif conduisent immédiatement à suspecter une P.O.P.B..
Une fois ce diagnostic posé, un bilan des muscles actifs permet de déterminer assez précisément les fibres nerveuses endommagées sans toutefois pouvoir établir la nature exacte des atteintes. La brosse à dents et l'épingle sont des outils utilisés pour identifiés les muscles paralysés. Pour compléter ces observations, les examens plus spécifiques sont envisageables :
la radiographie : pour détecter des dommages associés (clavicule cassée,...);
l'électromyogramme : pour évaluer l'activité électrique des nerfs et localiser les lésions (pas avant la fin du premier mois);
le myélogramme, radiographie spécifique qui permet de révéler des croissances caractéristiques dues aux lésions des nerfs. Pour les atteintes sérieuses, cet examen permet de localiser et d'évaluer la nature même des dommages.
Tableau constitué
Paralysie haute (75% des cas) : l'épaule est inactive, le bras est inerte le long du corps, le poignet est peut-être touché, la main fonctionne correctement, . La paralysie touche alors C5- C6 et parfois C7.
Paralysie basse : en plus du bras, la main est touchée partiellement ou en totalité. La paralysie atteint C8 et D1.
Autres troubles possibles : troubles sensitifs, vaso-moteurs (membre pâle), fracture associée (clavicule, humérus), atteinte diaphragmatique (C4 - difficulté de respiration), syndrome de Claude-Bernard-Horner (oeil).
Sommaire
3. QUELLES EN SONT LES CAUSES :
C'est au cours d'accouchements difficiles que les nerfs du plexus brachial sont endommagés : elle est due à une traction excessive de la tête lors du dégagement de l'enfant soit dans la présentation du sommet soit dans la présentation du siège pour dégager la tête ou les bras. Des tractions extrêmes distendent les nerfs qui cèdent en différents endroits et de différentes manières.
Les lésions observées sont de trois natures : nerf étiré, nerf cassé ou nerf arraché. Les paralysie totales (C5 à D1) et définitives sont assez rares.
Prévention :
La prévention [2] impose de détecter avant l'accouchement, par mesure échographie ou autre, la disproportion entre la taille de l'enfant à naître et celle du bassin de la future mère. En cas de disproportion évidente, qui peut être confirmée par une radiopelvimétrie, le recours à la césarienne est obligatoire. Pour les cas plus limites, l'accouchement pourra être tenté en salle de travail en ayant soin de prévoir la césarienne en cas de nécessité. Des poids de naissances prévisibles supérieurs à 4 kg, des naissances antérieures difficiles (extractions instrumentales, manœuvres obstétricales,...), des antécédents familiaux (coté mère) doivent conduire à des examens attentifs. Ne s'agissant pas d'une maladie, il n'y a pas de dépistage à prévoir.
4 . COMMENT EVOLUE-T-ELLE ?
Dans les premiers jours, il est très difficile de pronostiquer le niveau de récupération envisageable. La récupération spontanée, qui s'opère grâce à la repousse des nerfs, dépend de la nature des lésions. Un grand nombre de P.O.P.B. vont récupérer (celles causées par étirement) dans les premières semaines. Les récupérations massives se voient avant l'âge de trois mois. Pour les autres cas, qui peuvent aller jusqu'à des paralysies irréversibles, c'est seulement après plusieurs mois, qu'un bilan assez précis pourra être établi. Des interventions chirurgicales réparatrices ou palliatives pourront alors être envisagées. Les muscles qui n'ont pas récupéré totalement avant l'âge de six mois ne redeviennent jamais normaux.
Le handicap final dépendra des récupérations; pour les cas les plus critiques, ni le bras ni la main ne pourront pas servir. Dans d'autres cas, assez majoritaires, seule la main pourra fonctionner normalement avec un bras de mobilité et force plus ou moins réduites. Tant que des récupérations, spontanées ou réparatrices, sont attendues, il y a lieu de prévenir les rétractions musculaires, le déséquilibre musculaire de l'épaule et de conserver la souplesse des articulations.
La P.O.P.B. ne semble pas douloureuse pour le nouveau-né, des gênes (membres douloureux, picotements) sont néanmoins signalés par des adultes victimes de P.P.B. (causée par accident de la circulation).
La paralysie ne s'aggrave pas en revanche, si la récupération complète n'a pas lieu rapidement, des séquelles peuvent s'installer : rétractions musculaires, co-contractions, déformations ostéo-articulaires, attitudes vicieuses, membre "oublié".
5 . QUELS TRAITEMENTS/PRISE EN CHARGE/ACCOMPAGNEMENT PEUT-ON PROPOSER ?
L'enfant doit être suivi dès les premières semaines. Les traitements proposés sont :
pendant la période de récupération spontanée (essentiellement la première année), et après les interventions chirurgicales : séances quotidiennes de kinésithérapie;
postures temporaires (bandage, attelles);
séances de stimulations musculaires électriques;
la greffe de nerfs (pas avant le quatrième mois mais de préférence pendant la première année; les greffons sont pris sur l'enfant);
les transferts musculaires;
interventions chirurgicales palliatives (élimination d'attitude inconfortable ou de mouvement disgracieux par exemple du à la rétraction de muscles);
Une prise en charge à 100% des soins et interventions chirurgicales est normalement accordée par la sécurité sociale.
Les recherches dans le domaine de la paralysie du plexus brachial sont peu nombreuses (voir note de l'auteur en fin de page). En prévention, la revue française des "Mises à jour en Gynécologie Obstétrique" de 1991 [2] précise les procédures à suivre quand le risque est identifié. En terme de réparation, la microchirurgie des nerfs est une voie qui n'est proposée que depuis le début des années 1980.
6 . VIVRE AVEC (précautions quotidiennes, trucs, retentissement spécifique ...)
Lorsque l'enfant est encore petit, il faut prendre soin de placer son bras sur son torse pendant son transport. Dans son lit on pourra lui attacher la manche de pyjama sur son ventre pour qu'il puisse jouer avec ses mains. Si le bras n'est pas totalement paralysé, des élastiques pourront amener le bras à des positions permettant le travail des muscles actifs. Les jouets à prendre à deux mains, sont une excellente stimulation pour faire travailler le bras touché.
