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 Grossesse extra-utérine

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MessageSujet: Grossesse extra-utérine   Lun 29 Sep - 15:11

Grossesse extra-utérine

Définition
La grossesse extra-utérine (appelée également G.E.U) est une grossesse qui se caractérise par le développement de l'oeuf fécondé par le spermatozoïde à l'extérieur de l'utérus. On dit il s'agit d'une nidation extra-utérine. Ce type de grossesse survient dans environ 2% des grossesses.


La fréquence de survenue de la grossesse extra-utérine est fonction du lieu géographique où se déroule la grossesse (1 grossesse extra-utérine pour 28 naissances en Jamaïque, 1 grossesse extra-utérine pour 70 aux Etats-Unis, 1 pour 60 au Canada, 1 pour 55 en France selon les études).
Le nombre de grossesses extra-utérines a triplé ces 10 dernières années et cette pathologie représente encore 5 à 10 % des causes de mortalité chez les femmes enceintes.

Classification
Il existe différents types de grossesses extra-utérines.

La grossesse tubaire interstitielle désigne la nidation c'est-à-dire le fait que l'oeuf fécondé vienne s'implanter un intérieur d'une trompe de Fallope juste à la jonction avec l'utérus. Il s'agit d'une grossesse qui a lieu à la naissance de la trompe de Fallope à son départ de l'utérus. La souplesse de la trompe de Fallope et l'épaisseur de la paroi de la trompe autorise une croissance presque normale de cet oeuf fécondé. Néanmoins au bout d'un certain temps (troisième-quatrième mois de la grossesse) la trompe se rompt.
La grossesse ampullaire est une grossesse qui a lieu à l'intérieur de l'ampoule de la trompe de Fallope. Les franges de la trompe de Fallope recouvre l'ovaire et permettent de capter l'ovule quand celui-ci part de l'ovaire. Ce type de grossesse extra-utérine fait partie des grossesses tubaires et comporte les mêmes risques.La grossesse ampullaire est une grossesse qui a lieu à l'intérieur de l'ampoule de la trompe de Fallope. Les franges de la trompe de Fallope recouvre l'ovaire et permettent de capter l'ovule quand celui-ci part de l'ovaire. Ce type de grossesse extra-utérine fait partie des grossesses tubaires et comporte les mêmes risques.
La patiente présente :
Une douleur abdominale identique à celle de la rupture tubaire. L'évolution se fait vers un état de choc c'est-à-dire que les principaux organes sont incapables d'assurer leurs fonctions vitales. Autrement dit si la patiente n'est pas prise en charge rapidement dans un service de réanimation, dans un centre hospitalier adapté, elle risque de décéder. L'exploration de ce type de grossesse montre, en faisant une échographie, que l'intérieur de l'utérus est vide (on parle de vacuité utérine). On constate d'autre part que l'implantation de l'oeuf est située à l'extérieur de ce lieu normal que constitue la muqueuse de l'utérus.

L'évolution de la grossesse tubaire interstitielle se fait parfois rapidement vers la rupture de l'extrémité proximale de la trompe de Fallope c'est-à-dire au niveau de sa jonction avec l'utérus. Ceci aboutit à la déchirure de cet organe ce qui nécessite généralement ce que l'on appelle une laparotomie d'urgence. La laparotomie d'urgence consiste à visualiser directement en intervenant chirurgicalement à l'intérieur de l'abdomen. La patiente doit être transfusée abondamment et si possible avec du sang de donneurs universels O/Rh-. Les complications inhérentes à ce type de grossesse sont les hémorragies survenant à l'intérieur de l'abdomen et la rupture de l'utérus lors d'une grossesse utérine quand l'utérus a été conservé (est reconstruit convenablement). Autrement dit si la patiente fait une nouvelle grossesse (avec un positionnement normal de l'embryon à l'intérieur de l'utérus) elle risque une rupture de l'utérus alors que sa grossesse se déroule normalement.


La grossesse péritonéale appelée également grossesse abdominale est une grossesse qui se caractérise par l'implantation de l'oeuf dans la cavité abdominale (dans l'abdomen). Ce type de grossesse se caractérise par une implantation à l'intérieur de la cavité abdominale, généralement après une grossesse tubaire (dans la trompe de Fallope c'est-à-dire le conduit amenant l'ovule en partance de l'ovaire jusqu'à l'intérieur de la cavité de l'utérus). La nidation c'est-à-dire l'implantation de l'oeuf fécondé et son développement se fait au niveau du péritoine. Parfois, mais beaucoup plus rarement, cette implantation a lieu dans une autre zone de l'abdomen (épiploon et mésentère c'est-à-dire près des intestins). Le péritoine est la membrane de recouvrement de protection qui se trouve à l'intérieur de l'abdomen et qui protège les viscères contenus dans l'abdomen.
Ce type grossesse est difficile à mettre en évidence. Autrement dit il existe une difficulté assez importante pour poser le diagnostic de grossesse abdominale. Néanmoins on suspecte une grossesse abdominale chez une femme qui présente une grossesse depuis plusieurs semaines et dont l'utérus n'a pas augmenté de volume.
La patiente présente des douleurs particulièrement vives et intenses et de plus en plus importantes au fur et à mesure que la grossesse avance (ceci est un signe important pour orienter le diagnostic). Il s'agit de douleurs très vives qui sont perçues nettement quand on examine la patiente.
L'évolution se fait très rarement jusqu'à la grossesse à terme c'est-à-dire une grossesse normale.
C'est bien entendu l'échographie qui permet de poser le diagnostic avec certitude.
Le traitement de ce type de grossesse nécessite une laparotomie c'est-à-dire l'incision de l'abdomen. Les difficultés opératoires sont particulièrement importantes, essentiellement quand la grossesse abdominale est avancée (plusieurs mois de grossesse). L'ablation totale du placenta est risquée car il existe un risque d'hémorragie. Ceci est liée au fait que des gros vaisseaux sont proches de la zone de travail du chirurgien obstétricien. Dans certains cas il est nécessaire de réséquer c'est-à-dire d'enlever des portions d'intestins que l'on appelle des anses intestinales.
Certaines équipes chirurgicales préfèrent laisser en place des fragments de placenta impossibles à détacher. Ceci nécessite de mettre en place un drainage (nettoyage) important de la cavité de l'abdomen en espérant qu'ils vont progressivement se nécroser c'est-à-dire se détruire d'eux-mêmes et se résorber. Ce type de technique nécessite des précautions particulières et un suivi intense car il existe un risque d'infection et d'hémorragie secondaire.
La grossesse cervicale est une grossesse dont le tableau clinique (les symptômes que présente la patience) se caractérise par une augmentation de volume du col de l'utérus alors que le corps de l'utérus garde ses dimensions habituelles c'est-à-dire normales. Le col de l'utérus se situe entre le vagin est l'utérus lui-même. Cette partie de l'utérus sert à fermer et à isoler cet organe de l'extérieur. Au cours de la grossesse cervicale la patiente présente des saignements précoces dus au fait que la nidation c'est-à-dire l'implantation et le développement de l'oeuf ne se font pas dans de bonnes conditions.
On constate l'apparition d'un avortement spontané durant le deuxième ou troisième mois généralement.
Les dangers sont essentiellement le risque d'hémorragie sévère et irréductible. En effet, les capacités de contraction du col de l'utérus, par rapport à celles de l'utérus lui-même, sont diminuées et insuffisantes.
Le traitement de la grossesse cervicale, en cas d'avortement précoce, nécessite un curetage (nettoyage) d'emblée. Si les saignements ne sont pas réductibles c'est-à-dire si on ne peut pas les arrêter il est nécessaire de procéder à une hystérectomie c'est-à-dire à une ablation de l'utérus.

La grossesse ovarienne est une grossesse qui se caractérise par le développement d'un oeuf fécondé au niveau d'un ovaire. Ce type de grossesse est de plus en plus fréquent en particulier chez les femmes qui portent un stérilet. On ne connaît pas avec certitude la raison de ce phénomène. Au cours de la grossesse ovarienne les symptômes sont identiques à ceux de la grossesse tubaire. Autrement dit la patiente présente ce que l'on appelle un ventre aigu se caractérisant par l'apparition de douleurs et dont l'évolution se fait également vers un état de choc c'est-à-dire les organes ne peuvent pas assurer leurs fonctions vitales minimum.
Le diagnostic de cette variété de grossesse ne se fait qu'après prélèvement de tissus provenant de l'ovaire qui met en évidence (pour les spécialistes en gynécologie obstétrique des fragments de trophoblaste dans le tissu ovarien).
L'urgence du traitement de la grossesse ovarienne dépend du tableau clinique c'est-à-dire des symptômes que présente la patiente et des saignements qui ont lieu à l'intérieur de l'abdomen.

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MessageSujet: Re: Grossesse extra-utérine   Lun 29 Sep - 15:12

Causes
Les facteurs de risque qui peuvent expliquer l'augmentation du nombre des grossesses extra-utérines se regroupent en plusieurs catégories :


L'augmentation des maladies sexuellement transmissibles semble être un facteur important : en effet, les salpingites multiplient par 5 le risque de grossesse extra-utérine en supprimant les cils qui servent normalement à faciliter le déplacement de l'ovule dans la trompe. Les affections à chlamydia ont pris la place des infections tuberculeuses devenues rares en Europe. Il n'est pas rare de rencontrer également des infections à gonocoque.
Le stérilet, malgré sa grande efficacité en tant que contraceptif, multiplie le nombre de grossesses extra-utérines par 3 ou 4. Quand le stérilet contient de la progestérone, le nombre passe à 6 ou 7. Quand le stérilet est porté depuis plus de 2 ans, le risque s'accroît d'autant. Si le stérilet est ôté, le risque diminue.
L'âge de la mère
Le tabac semble être un facteur de risque démultiplicateur de grossesse extra-utérine. Il semble qu'1 grossesse extra-utérine sur 5 soit directement en relation avec la consommation de tabac.
La procréation médicalement assistée, c'est-à-dire la fécondation in vitro, multiplie le risque de grossesse extra-utérine.
La micro-pilule (pilule contraceptive dosée faiblement)
Certains médicaments qui altèrent l'anatomie de l'appareil génital féminin
Les antécédents de grossesses extra-utérines

Symptômes
La grossesse extra-utérine se manifeste par :

Des douleurs abdominales
Des hémorragies susceptibles de survenir après un retard de règles de 3 à 6 semaines

Analyses médicales
Le dosage dans l'urine de l'hormone gonadotrophine chorionique indique des taux inférieurs aux taux normalement attendus pour l'âge de la gestation (âge de la grossesse). La disparition de cette hormone dans le sang est nécessaire pour affirmer la guérison et l'arrêt de la grossesse extra-utérine, soit spontanément, soit après un traitement.

Examen médical
L'échographie peut mettre en évidence une activité cardiaque de l'embryon en dehors de l'utérus. Elle peut également révéler un utérus augmenté de volume, mais vide et qui d'autre part ne correspond pas à la date de la grossesse. Elle peut également visualiser un épanchement de sang dans le cul-de-sac de Douglas, qui est l'endroit le plus bas de la cavité péritonéale. L'échographie montre d'autre part une trompe de Fallope et des ovaires avec, quelquefois, un épanchement de sang.

Complications de la maladie
La grossesse extra-utérine met en danger de rupture d'une trompe susceptible d'entraîner une hémorragie interne plus ou moins importante pouvant être à l'origine de lésions irréversibles. Heureusement, cette complication est devenue exceptionnelle.

Traitement
Une grossesse extra-utérine peut régresser spontanément mais doit être surveillée de près à cause des risques de rupture de la trompe. Si elle ne régresse pas spontanément, cette anomalie de l'implantation de l'œuf en dehors de l'utérus nécessite un traitement chirurgical radical avec parfois l'ablation de la trompe. Quand le traitement chirurgical préserve la trompe, il est qualifié de conservateur.
En cas d'hémorragie grave, l'ouverture de l'abdomen est indiquée. Elle est nécessaire quand il existe une rupture de la trompe ou quand il s'est créé des adhérences. C'est le cas quand la grossesse extra-utérine est interstitielle, abdominale ou ovarienne (voir plus haut).

La cœlio-chirurgie, qui consiste en une intervention sous le contrôle de l'endoscopie, permet le plus souvent d'intervenir sans être obligé d'entreprendre de grandes incisions abdominales. Les instruments sont alors introduits par un minuscule pertuis et grâce au contrôle visuel assuré par un cœlioscope (tube muni d'un système optique permettant de visualiser l'intérieur de l'abdomen). Certains chirurgiens peuvent traiter les grossesses extra-utérines en ponctionnant sous la surveillance de l'échographie. Une injection locale de médicaments appelés anti-mitotiques (contre les multiplication cellulaires) destinés à détruire les cellules de la grossesse extra-utérine, est faite.

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