Intolérance au gluten

Intolérance au gluten

L'intolérance au gluten est également appelée maladie coeliaque. Son origine est méconnue, mais il s'agit certainement d'une réaction immunitaire plutôt que d'une réelle intolérance. Le point sur la maladie, ses causes et son traitement.

La cause de cette maladie plus rare que l'intolérance aux protides du lait de vache est inconnue. Elle est particulièrement fréquente dans les pays du Maghreb. En Europe, l'incidence des nouveaux cas varie de 1/600 en Irlande (Golway) à 1/4000 en France. On pense qu'il s’agit d’une perturbation d'ordre immunologique de la muqueuse intestinale vis-à-vis du gluten. Les nourrissons sont sensibles à la "gliadine" qui est une protéine contenue dans le blé, l'orge, l'avoine et le seigle. Il semblerait que des quantités modérées d’avoine ne soient pas nocives. Seuls, le riz, le maïs et le soja sont bien tolérés. Avec la mucoviscidose, la maladie coeliaque est la cause la plus fréquente de malabsorption chez l'enfant.

Une prédisposition génétique est certaine et certains gênes d'histocompatibilité sont retrouvés avec une fréquence accrue (HLA DR3, DR5 et DR7 ainsi que HLA DQW2). Certains facteurs semblent favoriser l'émergence de la maladie chez des nourrissons prédisposés génétiquement : introduction précoce des céréales, apport important en gluten, l'absence d'allaitement maternel... L'introduction tardive du gluten (après 6 mois) ne semble pas diminuer la fréquence de la maladie mais en retarde les conséquences.

Le début des troubles cliniques

Il se situe dans les semaines ou les mois qui suivent la diversification et l'introduction des farines 2° âge contenant du gluten. La cassure de la courbe de poids (puis de la courbe de taille) est souvent le signe le plus précoce. Des troubles du caractère et des perturbations digestives sont les autres symptômes. Le nourrisson devient en effet triste, apathique ou hostile. L'appétit est souvent conservé et rassure à tort. Les selles sont volumineuses, fétides, molles, pâteuses et luisantes. Des vomissements, un ballonnement abdominal sont parfois associés chez un nourrisson aux membres grêles. Des anomalies des cheveux et des ongles sont notées. Le teint "carotte" est habituel chez un nourrisson diarrhéique soumis à un régime à base de carottes. L'absence de teint "carotte" chez un nourrisson diarrhéique est un argument supplémentaire en faveur de l'intolérance au gluten car le carotène, liposoluble, n'est pas absorbé. Une constipation paradoxale fait parfois errer le diagnostic quelque temps.

Les signes biologiques

L'anémie ferriprive et l'hypoprotidémie sont évocateurs. Les tests sérologiques sont très fiables. Le dosage des anticorps anti-gliadine (AAG) est rentré dans la pratique courante. Chez le jeune enfant, la mesure des anticorps de type IgA antigliadine (IgA-AG) est sensible et spécifique. Chez l'enfant plus grand, les résultats sont moins fiables et d'autres dosages sont demandés : anticorps anti-réticuline de type IgA (AAR), anticorps anti-endomysium de type IgA (EMA). Le bilan biologique comprend également le dosage des vitamines liposolubles (A et E) qui évalue la malabsorption des graisses. Les tests de perméabilité intestinale (mannitol et lactulose) commencent à être utilisés en France. La biopsie intestinale pratiquée sous endoscopie reste l'examen essentiel pour affirmer le diagnostic, vérifier l'efficacité du régime et juger de l'effet d'une réintroduction du gluten (test de provocation). L'atrophie villositaire totale permet le diagnostic histologique au microscope.

Le traitement

Il repose sur l'éviction totale du gluten grâce à un régime strict. En l'absence de traitement, le syndrome de malabsorption s'intensifierait et mènerait à un tableau de grande malnutrition. Après deux ans d'un régime bien conduit, on peut tenter de réintroduire le gluten en jugeant de sa tolérance par une nouvelle biopsie intestinale. La muqueuse intestinale est parfois normale mais le plus souvent, les lésions réapparaissent et le régime sans gluten doit être indéfiniment poursuivi.